安全衛生日常点検年次点検

安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）（Excel・無料）

Q: 「安全第一で作業します」ではだめですか

だめではありませんが、翌日も同じ文が使えてしまいます。同じ文が明日も使えるなら、今日の作業から出た宣言ではないという見分け方ができます。いつ・何を確かめるかまで足すと行動になります。

Q: KY活動記録と使い分けはどうしますか

KY活動は当日の作業前に班で行うもので、この様式は宣言を書き起こして掲示するためのものです。KYの4ラウンド目で決めた行動目標が、そのまま安全宣言の材料になります。二度考える必要はありません。

現場の安全宣言を、朝礼で読む1文・作業所に掲示する宣言・安全大会の宣誓文に分けて書き起こす様式。作業と災害と自分が行う確認の3つを先に埋めてから1文にします。足場・土工・電気の記入例つき。

Excel（エクセル）形式　／　更新日 2026-09-18

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このテンプレートは誰向けですか

全国安全週間や安全大会の前に、現場で安全宣言を出すよう言われた方
作業所に掲示する宣言を、毎年同じ文にしないで済ませたい職長・作業所長の方
朝礼で読む一言を、その日の作業に合わせて書き換えられる形にしたい方

どのような場面で使いますか

全国安全週間の前、安全大会の前、工事に着手したときに使います。朝礼で読む一言・作業所に掲示する宣言・安全大会の宣誓文は、長さも主語も違うので、欄を分けてあります。工種が変わったら書き換える前提の様式です。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

工事名・作業所名
作業／起きやすい災害／自分が行う確認
朝礼で読む1文
作業所に掲示する宣言
安全大会の宣誓文
掲示した場所・期間・見直す日
宣言どおりにできたかの振り返り
記入者・職長確認・掲示の承認

Excel画面のプレビュー

実際に配布しているファイルです。下のタブで7枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。

anzen-sengen.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます（実際のファイルは編集できます）

	A
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）
2
3	■ 配布元
4	点検板（TENKENBAN）　https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/
5	欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/
6
7	■ シート構成
8	「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。
9	「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。
10	「記入例足場工事」… 記入して使うシートです。
11	「記入例土工・掘削」… 記入して使うシートです。
12	「記入例電気工事」… 記入して使うシートです。
13	「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。
14
15	■ 使い方
16	1. 先に表の3列（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）を埋めます。宣言文はそのあとで組み立てます。ここを飛ばすと「注意します」で止まります。
17	2. 確認の欄は「何を見るか」と「いつ・何回」に分けて書きます。回数が入ると、守れたかどうかを後から確かめられます。
18	3. 宣言にする行に◎を付けて、その1行を1文にまとめます。朝礼で読む欄はここから写します。
19	4. 掲示する宣言は3項目までにします。数を増やすと、通りがかりに読み切れません。
20	5. 掲示した場所と、見直す日を書きます。貼りっぱなしを防ぐ欄です。目安は1か月後です。
21	6. 週に1回、振り返りの表に2項目だけ書きます。できた／できなかったと、できなかったのはどんなときかです。
22
23	■ 宣言が形だけにならないための決まり（書く前に読む）
24	「安全第一」「注意します」で止めない。何を・いつ・何回やるかまで書く。数字が入ると、守れたかどうかを後から確かめられる。
25	今日（今期）の作業から選ぶ。作業が変わったら宣言も書き換える。1年間おなじ紙を貼ったままにしない。
26	主語は「私は」でそろえる。人に守らせる文ではなく、自分がやる行動を書く。
27	掲示したら、場所と掲示期間と見直す日を記録に残す。貼りっぱなしを防ぐ。
28	宣言は教育や作業手順書の代わりにならない。特別教育・技能講習・作業手順書は別に用意する。
29
30	■ 自社に合わせて直すなら
31	・工種別の記入例を3枚（足場・土工・電気）付けています。近いものをコピーして、確認するものを入れ替えると早く書けます。
32	・安全大会を行わない年は、宣誓文の欄を空けたまま使えます。宣誓文が無いと掲示が成立しない、という決まりはありません。
33	・個人の宣言を全員分そろえる場合は、表の1〜2行目と宣言文の欄だけを抜いて1人1枚に刷ると配りやすくなります。
34	・都道府県の労働局が実施する安全宣言運動の様式や、元請の指定様式がある場合は、この様式で下書きしてから写す使い方ができます。
35
36	■ 気をつけること
37	・安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止する措置を求め、働く人にはその措置に応じて必要な事項を守り、防止の取組に協力するよう努めることを求めています（26条・4条）が、宣言文の様式や掲示のしかたまでは定めていません。
38	・都道府県の労働局が「安全宣言運動」として掲示を案内している例があります。その運動に参加する場合は、実施要領で示された様式と手順が優先されます。
39	・宣言は教育や作業手順書の代わりにはなりません。特別教育・技能講習・作業手順書は別に用意してください。
40	・記録の保存義務はありません。掲示した紙を工事の書類に綴じるかどうかは、自社で決められます。
41
42	■ この様式について
43	点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。
44	社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。
45	テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。
46
47	■ ご利用にあたっての注意
48	本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。
49	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。
50	実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
51	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
52	法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。
53
54	■ 関係する法令等（参考）
55	安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
56
57	■ 更新日
58	2026-09-18（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています）
59
60	■ 点検板（TENKENBAN）について
61	点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。
62	クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/
63	ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）
2	工事名・作業所名			会社名（職種）
3	記入日
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
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10
11	（空欄があと2行つづきます）
12	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
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16	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
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21	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
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26	5. 掲示した場所・期間・見直す日
27	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
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31
32	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
33	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
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38	（空欄があと2行つづきます）
39	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
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42	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
43	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
44	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
45	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
46	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）　【記入例】
2	工事名・作業所名	○○ビル新築工事		会社名（職種）	△△工業株式会社（鉄筋）
3	記入日	2026/09/18
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
7	1	鉄筋の荷揚げと配置	吊り荷の落下、下にいる人への飛来	ワイヤの摩耗と外れ止めを見る。合図者を1名決めてから吊る	吊るたび毎回
8	2	梁筋の組立て（高さ2.5m）	足場の隙間からの墜落	手すりと床の隙間を目で見る。隙間があれば板を渡してから乗る	上がる前に毎回	◎
9	3	結束線の切れ端の処理	踏み抜き、手の切創	自分の持ち場の切れ端を集める	午前と午後の終わりに1回ずつ
10	4	電動工具（結束機）の使用	感電、コードのつまずき	コードの被覆を見る。通路を横断させず壁沿いに回す	使う前に毎回
11	5	（全体）暑い日の作業	熱中症	日陰で水を飲む。頭が痛くなったらその場で職長に言う	1時間に1回
12
13	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
14	私は、梁の上に上がる前に毎回、手すりと床の隙間を自分の目で見てから乗ります。
15	（読み上げたあと、聞いた人が同じ場面で何をするかを言えるかどうかで確かめる）
16
17	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
18	私たちは、○○ビル新築工事において、次の3つを実行します。
19	一、高さ2m以上の作業に入る前に、手すり・親綱・足元の3点を全員で確認してから始めます。
20	一、重機の旋回範囲はバリケードで囲い、中に人がいる間は動かしません。　一、暑さ指数が28を超えた日は、1時間ごとに全員で休憩を取ります。
21
22	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
23	宣誓。私たち○○作業所の全員は、この1年、次のことを守ることを誓います。
24	一、決めた手順を、急いでいるときほど省かないこと。　一、危ないと思ったことは、その場で声に出して作業を止めること。
25	令和○年○月○日　○○ビル新築工事　作業員代表　○○　○○
26
27	5. 掲示した場所・期間・見直す日
28	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
29	詰所の入口（朝礼台の正面）	2026/9/18	2026/10/16
30	鉄筋加工場の掲示板	2026/9/18	2026/10/16
31	安全通路の入口（仮囲い内側）	2026/9/18	2026/10/16
32
33	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
34	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
35	9/25	できた	—	そのまま続ける
36	10/2	できなかった	雨で段取りが遅れ、急いで上がった日に隙間を見ずに乗った	上がる前に声を出す（「隙間ヨシ」）。1人ではなく2人で見る
37	10/9	できた	—	声出しを班全員に広げる
38	10/16	—	—	作業が配筋から型枠に変わるので、宣言を書き直す
39
40
41	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）　【記入例】
2	工事名・作業所名	○○マンション外部足場工事		会社名（職種）	□□仮設株式会社（足場）
3	記入日	2026/09/18
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
7	1	外部足場3層目の組立て	部材の受け渡し時の墜落	フックが上段の親綱へ掛かっていることを指で確かめてから手を離す	掛け替えのたび毎回	◎
8	2	足場材の荷揚げ	吊り荷の落下、下の人への飛来	荷揚げの範囲をバリケードで囲う。合図者以外は中に入らない	作業開始前に1回
9	3	床付き布わくの敷き並べ	床の隙間からの墜落、資材の落下	隙間と外れ止めを端から端まで歩いて見る	1層を敷き終わるごと
10	4	解体時の部材の受け渡し	投げ下ろしによる飛来	手渡しか荷下ろし設備で下ろす。下に人がいないか声で確かめる	1回ごと
11	5	（全体）強風の日	足場の倒壊、部材の飛散	自分の判断で続けず、職長に報告して指示を受ける	風が強くなった時点で
12
13	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
14	私は、フックを掛け替えるたびに、上段の親綱へ確実に掛かっていることを指で確かめてから手を離します。
15	（「安全帯を着用します」では足りない。掛け替えのどの瞬間に何をするかまで書く）
16
17	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
18	私たちは、○○マンション外部足場工事において、次の3つを実行します。
19	一、手すり先行工法で組み、先行手すりが無い状態では次の層に上がりません。
20	一、荷揚げの範囲は組立前に囲い、中に人がいる間は吊りません。　一、瞬間風速10m/sを超えたら、その時点で高所の作業を止めて報告します。
21
22	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
23	宣誓。私たち足場班は、この1年、次のことを守ることを誓います。
24	一、先行手すりが無い状態では上に乗らないこと。　一、風が強い日は、工程より先に中止を口に出すこと。
25	令和○年○月○日　○○マンション外部足場工事　足場班代表　○○　○○
26
27	5. 掲示した場所・期間・見直す日
28	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
29	乗り込み口の仮囲い内側	2026/9/18	2026/10/16
30	資材置場の入口	2026/9/18	2026/10/16
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32
33	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
34	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
35	9/25	できた	—	そのまま続ける
36	10/2	できなかった	解体で下りながらの掛け替えのとき、片手がふさがっていた	下りは2人1組にして、部材を持ったまま掛け替えない
37	10/9	できた	—	2人1組を班の決まりにする
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41	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）　【記入例】
2	工事名・作業所名	○○町下水道管渠布設工事		会社名（職種）	◇◇土木株式会社（土工）
3	記入日	2026/09/18
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
7	1	深さ2.5mの管路掘削	地山の崩壊による埋没	土留めを入れるまで溝に入らない。壁面のひび割れと湧水を見る	下りる前に毎回	◎
8	2	バックホウによる掘削	旋回範囲での接触・挟まれ	運転者と目を合わせて停止を確認してから入る	入るたび毎回
9	3	掘削土の積込み	ダンプの後進による轢過	誘導に付く。見えない位置に立たない	後進のたび毎回
10	4	溝内での配管の据付け	上からの資材の落下	天端50cm以内に材料を置いていないことを見る	溝に入る前に毎回
11	5	（全体）雨が降った翌日	地山のゆるみによる崩壊	点検の結果を職長から聞いてから溝に入る	雨のあと1回
12
13	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
14	私は、溝に下りる前に毎回、壁面のひび割れと湧水を自分の目で見てから下ります。
15	（「土留めに注意します」では何をするかが決まらない。見るものと見る回数まで書く）
16
17	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
18	私たちは、○○町下水道管渠布設工事において、次の3つを実行します。
19	一、土留めを設けるまで、掘削した溝の中に人を入れません。
20	一、掘削の天端から50cm以内には材料を置きません。　一、雨のあとは、点検が終わるまで溝の作業を始めません。
21
22	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
23	宣誓。私たち土工班は、この1年、次のことを守ることを誓います。
24	一、土留めの無い溝には下りないこと。　一、重機の旋回範囲に入るときは、必ず目を合わせてから入ること。
25	令和○年○月○日　○○町下水道管渠布設工事　土工班代表　○○　○○
26
27	5. 掲示した場所・期間・見直す日
28	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
29	現場事務所の入口	2026/9/18	2026/10/16
30	資材ヤードの掲示板	2026/9/18	2026/10/16
31
32
33	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
34	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
35	9/25	できた	—	そのまま続ける
36	10/2	できなかった	短い時間だからと、土留めの前に工具を取りに下りた	工具の置き場を溝の外に決める。取りに下りる状況をなくす
37	10/9	できた	—	置き場の位置を朝礼で全員に知らせた
38
39
40
41	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）　【記入例】
2	工事名・作業所名	○○ビル 3階電気設備改修工事		会社名（職種）	▽▽電気工事株式会社（電工）
3	記入日	2026/09/18
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
7	1	分電盤の更新（停電作業）	残留電圧による感電	検電器で電圧が無いことを確かめる	盤に手を入れる前に毎回	◎
8	2	開放したブレーカーの管理	他の人の誤投入による感電	施錠と「作業中・投入禁止」の札を掛ける	開放したその場で
9	3	天井内の配線	脚立からの墜落	2m以上は可搬式作業台にする。天板には乗らない	上がるたび毎回
10	4	幹線ケーブルの引替え	腰部の負傷、引っ掛かりによる転倒	1本を2人以上で運ぶ。通路の横断部は養生する	運ぶたび毎回
11	5	（全体）復電	知らない人がいる状態での通電	全員の名前を呼んで手元を離れたことを確かめる	復電の前に1回
12
13	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
14	私は、盤に手を入れる前に毎回、検電器で電圧が無いことを確かめてから触ります。
15	（「感電に気をつけます」では足りない。使う道具と確かめる回数まで書く）
16
17	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
18	私たちは、○○ビル3階電気設備改修工事において、次の3つを実行します。
19	一、停電作業では、検電・施錠・表示札の3つを終えてから盤に触れます。
20	一、復電は職長だけが行い、全員の手元が離れたことを確かめてから投入します。　一、高さ2m以上の作業に脚立の天板は使いません。
21
22	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
23	宣誓。私たち電気班は、この1年、次のことを守ることを誓います。
24	一、検電しないまま盤に触れないこと。　一、復電の判断を、確認する人を決めずに行わないこと。
25	令和○年○月○日　○○ビル電気設備改修工事　電気班代表　○○　○○
26
27	5. 掲示した場所・期間・見直す日
28	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
29	3階電気室の入口	2026/9/18	2026/10/16
30	詰所の掲示板	2026/9/18	2026/10/16
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32
33	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
34	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
35	9/25	できた	—	そのまま続ける
36	10/2	できなかった	一度検電した盤に戻ったとき、二度目の検電をしなかった	離れたら必ずやり直す。盤ごとに検電の札を貼る
37	10/9	できた	—	検電札を全数に用意した
38
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41	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）
2	工事名・作業所名			会社名（職種）
3	記入日
4
5	1. 宣言のもとになる材料（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）。宣言にするものに◎を付ける
6	No	今日（今期）の作業	その作業で起きやすい災害	自分が行う確認（何を見る・何をする）	いつ・何回	宣言にする
7
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10
11	（空欄があと2行つづきます）
12	2. 私の安全宣言（朝礼で読む1文。上の表から1つ選んで書く）
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16	3. 作業所に掲示する安全宣言（作業所長・現場代理人）
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21	4. 安全大会・全国安全週間で読む宣誓文（代表者）
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26	5. 掲示した場所・期間・見直す日
27	掲示した場所	掲示した日	見直す日	差し替えた日
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32	6. 振り返り（宣言どおりにできたか。週に1回でよい）
33	日付	できた／できなかった	できなかったのはどんなときか	次にどうするか
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38	（空欄があと2行つづきます）
39	記入者（本人）		確認（職長）		掲示の承認（作業所長）
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42	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
43	【根拠となる法令等】安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止するための措置を求め、労働者にはその措置に応じて必要な事項を守ること・防止の取組に協力するよう努めることを求めています（第26条、第4条）が、宣言文の掲示やその様式を定めてはいません。都道府県労働局が「安全宣言運動」として、現場責任者が具体的な行動を宣言して掲示する取組を案内している例があり、その運動に参加する場合は実施要領で示された様式と手順が優先されます。元請から様式の指定があるときも、指定様式が優先されます。
44	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
45	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
46	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/anzen-sengen/　　更新日 2026-09-18　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

ファイル形式

形式	Excel（.xlsx）／ PDF（印刷用）
対応	Microsoft Excel 2016以降／ Googleスプレッドシート／ LibreOffice Calc
用紙	A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート	説明／記入シート／記入例／記入例足場工事／記入例土工・掘削／記入例電気工事／ A4印刷用
マクロ	使用していません
ファイルサイズ	Excel 約 26 KB ／ PDF 約 57 KB
更新日	2026-09-18

入力方法

先に表の3列（作業／起きやすい災害／自分が行う確認）を埋めます。宣言文はそのあとで組み立てます。ここを飛ばすと「注意します」で止まります。
確認の欄は「何を見るか」と「いつ・何回」に分けて書きます。回数が入ると、守れたかどうかを後から確かめられます。
宣言にする行に◎を付けて、その1行を1文にまとめます。朝礼で読む欄はここから写します。
掲示する宣言は3項目までにします。数を増やすと、通りがかりに読み切れません。
掲示した場所と、見直す日を書きます。貼りっぱなしを防ぐ欄です。目安は1か月後です。
週に1回、振り返りの表に2項目だけ書きます。できた／できなかったと、できなかったのはどんなときかです。

カスタマイズ方法

工種別の記入例を3枚（足場・土工・電気）付けています。近いものをコピーして、確認するものを入れ替えると早く書けます。
安全大会を行わない年は、宣誓文の欄を空けたまま使えます。宣誓文が無いと掲示が成立しない、という決まりはありません。
個人の宣言を全員分そろえる場合は、表の1〜2行目と宣言文の欄だけを抜いて1人1枚に刷ると配りやすくなります。
都道府県の労働局が実施する安全宣言運動の様式や、元請の指定様式がある場合は、この様式で下書きしてから写す使い方ができます。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください

安全宣言そのものを義務づけた法令の条文はありません。労働安全衛生法は、事業者に労働災害を防止する措置を求め、働く人にはその措置に応じて必要な事項を守り、防止の取組に協力するよう努めることを求めています（26条・4条）が、宣言文の様式や掲示のしかたまでは定めていません。
都道府県の労働局が「安全宣言運動」として掲示を案内している例があります。その運動に参加する場合は、実施要領で示された様式と手順が優先されます。
宣言は教育や作業手順書の代わりにはなりません。特別教育・技能講習・作業手順書は別に用意してください。
記録の保存義務はありません。掲示した紙を工事の書類に綴じるかどうかは、自社で決められます。
法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-09-18）をご確認ください。
本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。

よくある質問

朝礼で読む安全宣言は何文字くらいが目安ですか

1文で40〜60字が目安です。聞いた人が同じ場面で何をするかを言えれば十分な長さです。長くすると覚えられず、翌日には残りません。

「安全第一で作業します」ではだめですか

だめではありませんが、翌日も同じ文が使えてしまいます。<b>同じ文が明日も使えるなら、今日の作業から出た宣言ではない</b>という見分け方ができます。いつ・何を確かめるかまで足すと行動になります。

掲示する宣言はいくつ書けばよいですか

3つまでが目安です。数を増やすと、どれも見られなくなります。その現場でいちばん多い災害から順に3つ選ぶ形が扱いやすくなります。

安全宣言と安全スローガンは同じものですか

別のものとして扱うほうが実務では扱いやすくなります。スローガンは覚えやすさを優先した短い標語で、安全宣言は自分が行う行動を書くものです。宣言のほうは、守れたかどうかを後から確かめられる形にします。

安全大会の進行台本も入っていますか

入っていません。この様式に入れてあるのは読み上げる宣誓文だけです。開会・閉会の挨拶や式次第は別の資料になります。

KY活動記録と使い分けはどうしますか

KY活動は当日の作業前に班で行うもので、この様式は宣言を書き起こして掲示するためのものです。<b>KYの4ラウンド目で決めた行動目標が、そのまま安全宣言の材料になります。</b>二度考える必要はありません。

Excelでの管理が大変になってきた方へ

対象が増えると、Excelは「誰が最新版を持っているか分からない」「3年分を求められたときに探せない」という問題が出てきます。記録を残して、必要なときにすぐ出せるようにするクラウド版を公開しました。いまは期間限定で、すべての機能を無料でお使いいただけます。

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安全宣言シート（建設現場・朝礼／掲示／安全大会）（Excel・無料）

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よくある質問

朝礼で読む安全宣言は何文字くらいが目安ですか

「安全第一で作業します」ではだめですか

掲示する宣言はいくつ書けばよいですか

安全宣言と安全スローガンは同じものですか

安全大会の進行台本も入っていますか

KY活動記録と使い分けはどうしますか

Excelでの管理が大変になってきた方へ

関連するテンプレート

形式	.xlsx／.pdf
対象	安全衛生
頻度	日常点検・年次点検
業種	建設業
更新日	2026-09-18