安全衛生
定期点検
法令確認あり
建設現場 事故報告書（社内報告・再発防止）（Excel・無料）
現場で事故が起きたときに、事実・原因・再発防止を1枚で残す社内報告書。直接原因と間接原因を分けて書く形にしてあります。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-09-17
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ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 現場で事故（労働災害・物損・ヒヤリハット）が起きて、社内に報告する立場の方
- 元請から事故報告書の提出を求められた協力会社の方
- 再発防止をその場の口頭で終わらせず、対策の完了まで追いたい方
どのような場面で使いますか
事故が起きた当日に書き始めます。人の手当てと二次災害の防止が先で、報告書はそのあとです。ただし現場を片付ける前に写真だけは撮ってください。片付けたあとで思い出して書くと、原因の欄が推測になります。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 発生日時・場所・天候
- 被災者（所属・経験年数・資格）
- 発生の状況
- 直接原因と間接原因
- 応急措置と連絡の時刻
- 再発防止対策（担当・期限）
- 完了確認
- 行政への報告の要否
- 元請への報告
Excel画面のプレビュー
実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。
| A | |
|---|---|
| 1 | 建設現場 事故報告書（社内報告・再発防止） |
| 2 | |
| 3 | ■ 配布元 |
| 4 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/genba-jiko-houkoku/ |
| 5 | 欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/ |
| 6 | |
| 7 | ■ シート構成 |
| 8 | 「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。 |
| 9 | 「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。 |
| 10 | 「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。 |
| 11 | |
| 12 | ■ 使い方 |
| 13 | 1. 発生の状況は、事実だけを時刻の順に書きます。「たぶん」「〜と思われる」は原因の欄に回します。 |
| 14 | 2. 原因は直接原因と間接原因に分けます。分けないと、対策が「注意する」に寄ります。根拠（見たこと・聞いたこと）も書きます。 |
| 15 | 3. 応急措置と連絡は時刻を入れます。救急要請、元請への連絡、所属会社への連絡、家族への連絡。 |
| 16 | 4. 再発防止は担当と期限を決めて、完了確認まで書きます。ここが空欄のまま閉じられる報告書がいちばん多いところです。 |
| 17 | |
| 18 | ■ 事故が起きたときの順番（書き始める前に読む） |
| 19 | 人の手当てが先。報告書はあとで書く。救急と二次災害の防止を先にする。 |
| 20 | 現場を片付ける前に写真を撮る。片付けてから思い出して書くと、原因が推測になる。 |
| 21 | 被災者を責める書き方をしない。「不注意」で止めると再発防止が書けなくなる。 |
| 22 | 直接原因と間接原因を分けて書く。分けないと、対策が「注意する」に寄る。 |
| 23 | 休業4日以上は労働者死傷病報告（所定様式）が別に要る。この報告書で代えない。 |
| 24 | |
| 25 | ■ 自社に合わせて直すなら |
| 26 | ・ヒヤリハット（被害が出ていないもの）にも使えます。被災者の欄を「関係者」にして、被害の程度を「なし」にしてください。 |
| 27 | ・元請の指定様式がある場合はそちらを優先し、この様式は社内用として残すと、原因分析の深さを保てます。 |
| 28 | ・同種の事故が続いている場合は、過去の報告書の対策欄を並べて見てください。効いていない対策が見つかります。 |
| 29 | |
| 30 | ■ 気をつけること |
| 31 | ・労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（安衛則97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとです。所定の様式があり、この報告書では代えられません。 |
| 32 | ・報告書は被災者を責めるためのものではありません。「不注意」で止めると、再発防止が書けなくなります。 |
| 33 | ・労災隠しは犯罪です。報告をためらう理由がある場合は、書類より先に社内で相談してください。 |
| 34 | |
| 35 | ■ この様式について |
| 36 | 点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。 |
| 37 | 社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。 |
| 38 | テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。 |
| 39 | |
| 40 | ■ ご利用にあたっての注意 |
| 41 | 本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。 |
| 42 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。 |
| 43 | 実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。 |
| 44 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。 |
| 45 | 法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。 |
| 46 | |
| 47 | ■ 関係する法令等（参考） |
| 48 | 労働災害により労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（労働安全衛生規則第97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとの報告です。所定の様式があるため、本様式はそれに代わるものではなく、社内で事実・原因・再発防止を残すためのものです。 |
| 49 | |
| 50 | ■ 更新日 |
| 51 | 2026-08-02（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています） |
| 52 | |
| 53 | ■ 点検板（TENKENBAN）について |
| 54 | 点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。 |
| 55 | クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/ |
| 56 | ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/ |
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 建設現場 事故報告書（社内報告・再発防止） | |||||
| 2 | 発生日時 | 工事名 | ||||
| 3 | 発生場所 | 天候 | ||||
| 4 | ||||||
| 5 | 1. 被災者（複数いる場合は行を分ける） | |||||
| 6 | 氏名 | 所属（会社名） | 年齢 | 経験年数 | 職種・資格 | 被害の程度 |
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | 2. 発生の状況（何をしていて、何が起きたか。推測を入れずに事実だけ） | |||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | ||||||
| 16 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 17 | 3. 原因（直接原因と間接原因を分ける） | |||||
| 18 | 区分 | 原因として考えられること | 根拠（見たこと・聞いたこと） | |||
| 19 | ||||||
| 20 | ||||||
| 21 | ||||||
| 22 | ||||||
| 23 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 24 | 4. 応急措置と連絡（いつ・誰に） | |||||
| 25 | ||||||
| 26 | ||||||
| 27 | ||||||
| 28 | ||||||
| 29 | 5. 再発防止対策（誰が・いつまでに） | |||||
| 30 | 対策 | 担当 | 期限 | 完了確認 | ||
| 31 | ||||||
| 32 | ||||||
| 33 | ||||||
| 34 | ||||||
| 35 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 36 | 6. 行政への報告（該当するものに記入） | |||||
| 37 | ||||||
| 38 | ||||||
| 39 | ||||||
| 40 | ||||||
| 41 | 報告者 | 確認（職長） | 承認（現場責任者） | |||
| 42 | ||||||
| 43 | ||||||
| 44 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 45 | 【根拠となる法令等】労働災害により労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（労働安全衛生規則第97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとの報告です。所定の様式があるため、本様式はそれに代わるものではなく、社内で事実・原因・再発防止を残すためのものです。 | |||||
| 46 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 47 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 48 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/genba-jiko-houkoku/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 建設現場 事故報告書（社内報告・再発防止） 【記入例】 | |||||
| 2 | 発生日時 | 2026/09/08 | 工事名 | ○○町 宅地造成工事（第2工区） | ||
| 3 | 発生場所 | A区画 北側法面 | 天候 | 曇り 26℃ | ||
| 4 | ||||||
| 5 | 1. 被災者（複数いる場合は行を分ける） | |||||
| 6 | 氏名 | 所属（会社名） | 年齢 | 経験年数 | 職種・資格 | 被害の程度 |
| 7 | 森 ○○ | ○○土木（一次） | 34歳 | 8年 | 土工／玉掛け技能講習 | 右足打撲。休業2日の見込み |
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | 2. 発生の状況（何をしていて、何が起きたか。推測を入れずに事実だけ） | |||||
| 12 | 10:20ごろ、A区画北側で油圧ショベル（ZX120）が残土をダンプに積み込んでいた。 | |||||
| 13 | 被災者は、ダンプの誘導のため機械の右後方から近づいた。 | |||||
| 14 | 運転者は右後方を確認せずに旋回を始め、カウンタウェイトが被災者の右足に接触した。 | |||||
| 15 | 被災者はその場で退避し、職長が10:25に救急要請。10:50に○○病院へ搬送。 | |||||
| 16 | ||||||
| 17 | 3. 原因（直接原因と間接原因を分ける） | |||||
| 18 | 区分 | 原因として考えられること | 根拠（見たこと・聞いたこと） | |||
| 19 | 直接原因 | 旋回範囲に人が入った状態で旋回した | 接触位置と機体の向きから確認 | |||
| 20 | 直接原因 | 運転者が右後方を目視・ミラーで確認していなかった | 運転者からの聞き取り | |||
| 21 | 間接原因 | 旋回範囲の立入禁止の表示が倒れていた | 現場写真（10:30撮影） | |||
| 22 | 間接原因 | 誘導者の位置が定められておらず、その都度になっていた | 作業計画書に誘導者の配置の記載なし | |||
| 23 | ||||||
| 24 | 4. 応急措置と連絡（いつ・誰に） | |||||
| 25 | 10:25 救急要請／10:28 元請（○○建設 現場代理人 田中）へ連絡／10:40 所属会社へ連絡 | |||||
| 26 | 10:30 同種作業を全面中止。他の重機も停止させ、旋回範囲の立入禁止を復旧。 | |||||
| 27 | 11:15 家族へ連絡（所属会社より）。 | |||||
| 28 | ||||||
| 29 | 5. 再発防止対策（誰が・いつまでに） | |||||
| 30 | 対策 | 担当 | 期限 | 完了確認 | ||
| 31 | 旋回範囲の立入禁止をバリケードに変更（コーンをやめる） | 田中 | 9/9 | 9/9 済 | ||
| 32 | 作業計画書に誘導者の配置と合図の方法を明記し、周知する | 田中 | 9/9 | 9/9 済 | ||
| 33 | 重機の後方確認について、運転者へ再教育を実施 | 佐藤 | 9/12 | |||
| 34 | 同種作業の再開前に、全員でKYをやり直す | 職長 | 再開前 | |||
| 35 | ||||||
| 36 | 6. 行政への報告（該当するものに記入） | |||||
| 37 | 労働者死傷病報告：休業2日のため、四半期ごとの報告（様式第24号）で提出予定。提出期限 2026/10/31。 | |||||
| 38 | 元請への報告：9/8に口頭、9/9に本報告書を提出。 | |||||
| 39 | ||||||
| 40 | ||||||
| 41 | 報告者 | 確認（職長） | 承認（現場責任者） | |||
| 42 | ||||||
| 43 | ||||||
| 44 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 45 | 【根拠となる法令等】労働災害により労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（労働安全衛生規則第97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとの報告です。所定の様式があるため、本様式はそれに代わるものではなく、社内で事実・原因・再発防止を残すためのものです。 | |||||
| 46 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 47 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 48 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/genba-jiko-houkoku/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 建設現場 事故報告書（社内報告・再発防止） | |||||
| 2 | 発生日時 | 工事名 | ||||
| 3 | 発生場所 | 天候 | ||||
| 4 | ||||||
| 5 | 1. 被災者（複数いる場合は行を分ける） | |||||
| 6 | 氏名 | 所属（会社名） | 年齢 | 経験年数 | 職種・資格 | 被害の程度 |
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | 2. 発生の状況（何をしていて、何が起きたか。推測を入れずに事実だけ） | |||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | ||||||
| 16 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 17 | 3. 原因（直接原因と間接原因を分ける） | |||||
| 18 | 区分 | 原因として考えられること | 根拠（見たこと・聞いたこと） | |||
| 19 | ||||||
| 20 | ||||||
| 21 | ||||||
| 22 | ||||||
| 23 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 24 | 4. 応急措置と連絡（いつ・誰に） | |||||
| 25 | ||||||
| 26 | ||||||
| 27 | ||||||
| 28 | ||||||
| 29 | 5. 再発防止対策（誰が・いつまでに） | |||||
| 30 | 対策 | 担当 | 期限 | 完了確認 | ||
| 31 | ||||||
| 32 | ||||||
| 33 | ||||||
| 34 | ||||||
| 35 | （空欄があと1行つづきます） | |||||
| 36 | 6. 行政への報告（該当するものに記入） | |||||
| 37 | ||||||
| 38 | ||||||
| 39 | ||||||
| 40 | ||||||
| 41 | 報告者 | 確認（職長） | 承認（現場責任者） | |||
| 42 | ||||||
| 43 | ||||||
| 44 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 45 | 【根拠となる法令等】労働災害により労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（労働安全衛生規則第97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとの報告です。所定の様式があるため、本様式はそれに代わるものではなく、社内で事実・原因・再発防止を残すためのものです。 | |||||
| 46 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 47 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 48 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/genba-jiko-houkoku/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 17 KB ／ PDF 約 53 KB |
| 更新日 | 2026-09-17 |
入力方法
- 発生の状況は、事実だけを時刻の順に書きます。「たぶん」「〜と思われる」は原因の欄に回します。
- 原因は直接原因と間接原因に分けます。分けないと、対策が「注意する」に寄ります。根拠（見たこと・聞いたこと）も書きます。
- 応急措置と連絡は時刻を入れます。救急要請、元請への連絡、所属会社への連絡、家族への連絡。
- 再発防止は担当と期限を決めて、完了確認まで書きます。ここが空欄のまま閉じられる報告書がいちばん多いところです。
カスタマイズ方法
- ヒヤリハット（被害が出ていないもの）にも使えます。被災者の欄を「関係者」にして、被害の程度を「なし」にしてください。
- 元請の指定様式がある場合はそちらを優先し、この様式は社内用として残すと、原因分析の深さを保てます。
- 同種の事故が続いている場合は、過去の報告書の対策欄を並べて見てください。効いていない対策が見つかります。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- 労働者が死亡または休業したときは、労働者死傷病報告を労働基準監督署長に提出する必要があります（安衛則97条）。休業4日以上は遅滞なく、休業1〜3日は四半期ごとです。所定の様式があり、この報告書では代えられません。
- 報告書は被災者を責めるためのものではありません。「不注意」で止めると、再発防止が書けなくなります。
- 労災隠しは犯罪です。報告をためらう理由がある場合は、書類より先に社内で相談してください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-09-17）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
ヒヤリハットも報告書にすべきですか
被害が出ていなくても、同じ条件が続けば災害になります。この様式をそのまま使えます。ただし件数が多くなるので、ヒヤリハットは1枚1件ではなく一覧形式にしている現場もあります。
労働者死傷病報告はいつ出しますか
休業4日以上の場合は遅滞なく、休業1〜3日の場合は四半期ごと（1〜3月分は4月末までなど）に提出します。提出先は所轄の労働基準監督署長です。
協力会社の作業員が被災した場合、誰が報告しますか
労働者死傷病報告は、被災した労働者を雇用している事業者（所属会社）が提出します。あわせて元請にも報告し、現場としての再発防止を一緒に決めてください。