安全衛生年次点検定期点検法令確認あり

訪問介護自主点検表（Excel・無料）

運営指導（実地指導）の前に、人員基準・運営基準の整備状況を事業所自身で確認するためのチェックリスト。根拠書類の欄つき。

Excel（エクセル）形式　／　更新日 2026-08-02

中身を見る

上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。

ダウンロードはこちらから

メールアドレスをご入力ください。訪問介護自主点検表（Excel）のダウンロードリンクをすぐにお送りします。費用はかかりません。

この点検表は何に使いますか必須

今の管理方法必須

点検の対象はいくつありますか必須

記録を書く人は何人いますか必須

記録を外部に提出することはありますか必須

記録をWebで残せるツールがあれば使ってみたいですか必須

次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。ご協力ありがとうございます。

会社名必須

個人事業主の方は屋号をご入力ください。

会社所在地（都道府県）必須

担当者名必須

メールアドレス必須

このアドレス宛に、Excel（編集用）とPDF（印刷用）のダウンロードリンクをお送りします。

電話番号必須

ハイフンはあり・なしどちらでもかまいません。

ご案内の停止と、ご入力内容（会社名・所在地・お名前・メールアドレス・電話番号）の削除は、お送りするメールへの返信でいつでも承ります。

このテンプレートは誰向けですか

訪問介護事業所の管理者・サービス提供責任者の方
運営指導（実地指導）の通知が来て、何を準備すればよいか整理したい方
開設して数年経ち、書類の整備状況を一度棚卸ししたい方

どのような場面で使いますか

運営指導（旧・実地指導）は指定の有効期間（6年）内に1回以上を目安に行われ、通知は実施の1ヶ月ほど前に届くのが一般的です。通知が来てから慌てて書類を揃えるのではなく、年1回この表で自己点検しておくと、指導当日が「確認の場」で済みます。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

人員基準（常勤換算2.5人・サ責・管理者）
設備基準（専用区画・設備備品）
説明・契約（重要事項説明書・契約書・掲示）
計画・記録（訪問介護計画・提供記録・保存年限）
体制・研修（勤務表・研修・BCP・感染症対策）
苦情・事故・虐待防止
根拠書類・確認方法
不備の内容・改善予定

Excel画面のプレビュー

実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。

houmon-kaigo-jishu-tenken.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます（実際のファイルは編集できます）

	A
1	訪問介護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2
3	■ 配布元
4	点検板（TENKENBAN）　https://tenkenban.com/template/houmon-kaigo-jishu-tenken/
5	欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/
6
7	■ シート構成
8	「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。
9	「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。
10	「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。
11
12	■ 使い方
13	1. 項目ごとに「良／否／対象外」をドロップダウンで判定します。人員基準・設備基準・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故虐待防止の6区分に分けています。
14	2. 「根拠書類・確認方法」の欄に、どの書類で確認したかを書きます。運営指導では口頭の説明より書類の提示が求められます。「勤務表」「研修記録簿」のように書類名で書いておくと、当日そのまま準備リストになります。
15	3. 「否」が付いた項目は「不備の内容・改善予定」に期限と担当を書きます。
16	4. 下部の総括欄に、次回までに対応することをまとめます。
17
18	■ 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む）
19	良 … そのまま使ってよい。
20	否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。
21	対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。
22	否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。
23	是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。
24
25	■ 自社に合わせて直すなら
26	・指定権者（都道府県・市区町村）が自主点検表を公表している場合は、必ずそちらの項目を優先し、この表には不足分や改善管理の欄として使ってください。
27	・加算を算定している場合（特定事業所加算・処遇改善加算等）は、加算要件のチェック行を追加してください。運営指導で最も確認されるポイントのひとつです。
28	・サービス種別が複数ある事業所は、シートを種別ごとに複製してください。
29
30	■ 気をつけること
31	・この様式は人員・設備・運営基準（平成11年厚生省令第37号）の一般的な確認項目を整理した参考資料です。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われます。
32	・記録の保存年限は「完結の日から2年」を基本としつつ、条例で5年と定める自治体が多くあります。所在地の条例をご確認ください。
33	・基準違反が改善されない場合、勧告・命令・指定の効力停止・指定取消しへ進む制度になっています。
34
35	■ この様式について
36	点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。
37	社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。
38	テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。
39
40	■ ご利用にあたっての注意
41	本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。
42	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。
43	実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
44	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
45	法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。
46
47	■ 関係する法令等（参考）
48	指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）に基づく一般的な確認項目を整理したものです。実際の運営指導（実地指導）は指定権者（都道府県・市区町村）の条例と確認項目に基づいて行われ、記録の保存年限も条例により異なります（完結の日から2年とする例のほか、5年と定める自治体があります）。必ず指定権者が公表している自主点検表・確認項目をあわせてご確認ください。
49
50	■ 更新日
51	2026-08-02（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています）
52
53	■ 点検板（TENKENBAN）について
54	点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。
55	クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/
56	ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問介護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2	事業所名			点検日
3	点検者
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	訪問介護員等の員数が常勤換算で2.5人以上確保されているか
7	2		サービス提供責任者が利用者数に応じて必要数配置されているか
8	3		管理者が常勤で配置されているか（兼務の範囲は適正か）
9	4		従業者の資格証の写しを事業所に保管しているか
10	5	設備基準	事業の運営に必要な広さの専用区画が確保されているか
11	6		事業に必要な設備・備品（鍵付き書庫等）を備えているか
12	7		感染症予防に必要な設備（手指洗浄等）があるか
13	8	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか
14	9		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか
15	10		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか（閲覧可能なファイル備置きでも可）
16	11		利用料・キャンセル料を説明し、支払を受けた際は領収証を交付しているか
17	12	計画・記録	訪問介護計画を作成し、利用者・家族に説明して交付しているか
18	13		訪問介護計画が居宅サービス計画（ケアプラン）に沿っているか
19	14		サービス提供の記録を毎回作成しているか
20	15		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例による）
21	16	体制・研修	勤務表を毎月作成し、従業者の勤務体制を定めているか
22	17		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか
23	18		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか
24	19		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか
25	20		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか
26	21	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか
27	22		苦情の内容・対応を記録しているか
28	23		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか
29	24		事故の状況・対応を記録し、再発防止策を講じているか
30	25		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか
31	26
32	27
33
34	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
35	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
36
37
38
39
40	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
41
42
43
44	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
45
46
47	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
48	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）に基づく一般的な確認項目を整理したものです。実際の運営指導（実地指導）は指定権者（都道府県・市区町村）の条例と確認項目に基づいて行われ、記録の保存年限も条例により異なります（完結の日から2年とする例のほか、5年と定める自治体があります）。必ず指定権者が公表している自主点検表・確認項目をあわせてご確認ください。
49	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
50	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
51	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kaigo-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問介護自主点検表（運営指導の事前チェック）　【記入例】
2	事業所名	訪問介護ステーション○○		点検日	2026/08/02
3	点検者	管理者佐藤
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	訪問介護員等の員数が常勤換算で2.5人以上確保されているか		良
7	2		サービス提供責任者が利用者数に応じて必要数配置されているか		良
8	3		管理者が常勤で配置されているか（兼務の範囲は適正か）		否	重要事項説明書の苦情窓口欄が移転前の連絡先のまま。8月中に改訂し、全利用者へ再交付する。
9	4		従業者の資格証の写しを事業所に保管しているか		良
10	5	設備基準	事業の運営に必要な広さの専用区画が確保されているか		良
11	6		事業に必要な設備・備品（鍵付き書庫等）を備えているか		良
12	7		感染症予防に必要な設備（手指洗浄等）があるか		良
13	8	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか		良
14	9		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか		良
15	10		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか（閲覧可能なファイル備置きでも可）		良
16	11		利用料・キャンセル料を説明し、支払を受けた際は領収証を交付しているか		良
17	12	計画・記録	訪問介護計画を作成し、利用者・家族に説明して交付しているか		良
18	13		訪問介護計画が居宅サービス計画（ケアプラン）に沿っているか		良
19	14		サービス提供の記録を毎回作成しているか		良
20	15		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例による）		良
21	16	体制・研修	勤務表を毎月作成し、従業者の勤務体制を定めているか		良
22	17		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか		良
23	18		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか		良
24	19		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか		良
25	20		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか		良
26	21	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか		良
27	22		苦情の内容・対応を記録しているか		良
28	23		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか		良
29	24		事故の状況・対応を記録し、再発防止策を講じているか		良
30	25		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか		良
31	26
32	27
33
34	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
35	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
36
37
38
39
40	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
41	重要事項説明書の改訂（8月末まで・管理者）。BCPの訓練が未実施のため9月に実施予定。
42
43
44	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
45
46
47	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
48	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）に基づく一般的な確認項目を整理したものです。実際の運営指導（実地指導）は指定権者（都道府県・市区町村）の条例と確認項目に基づいて行われ、記録の保存年限も条例により異なります（完結の日から2年とする例のほか、5年と定める自治体があります）。必ず指定権者が公表している自主点検表・確認項目をあわせてご確認ください。
49	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
50	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
51	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kaigo-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問介護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2	事業所名			点検日
3	点検者
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	訪問介護員等の員数が常勤換算で2.5人以上確保されているか
7	2		サービス提供責任者が利用者数に応じて必要数配置されているか
8	3		管理者が常勤で配置されているか（兼務の範囲は適正か）
9	4		従業者の資格証の写しを事業所に保管しているか
10	5	設備基準	事業の運営に必要な広さの専用区画が確保されているか
11	6		事業に必要な設備・備品（鍵付き書庫等）を備えているか
12	7		感染症予防に必要な設備（手指洗浄等）があるか
13	8	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか
14	9		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか
15	10		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか（閲覧可能なファイル備置きでも可）
16	11		利用料・キャンセル料を説明し、支払を受けた際は領収証を交付しているか
17	12	計画・記録	訪問介護計画を作成し、利用者・家族に説明して交付しているか
18	13		訪問介護計画が居宅サービス計画（ケアプラン）に沿っているか
19	14		サービス提供の記録を毎回作成しているか
20	15		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例による）
21	16	体制・研修	勤務表を毎月作成し、従業者の勤務体制を定めているか
22	17		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか
23	18		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか
24	19		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか
25	20		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか
26	21	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか
27	22		苦情の内容・対応を記録しているか
28	23		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか
29	24		事故の状況・対応を記録し、再発防止策を講じているか
30	25		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか
31	26
32	27
33
34	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
35	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
36
37
38
39
40	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
41
42
43
44	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
45
46
47	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
48	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）に基づく一般的な確認項目を整理したものです。実際の運営指導（実地指導）は指定権者（都道府県・市区町村）の条例と確認項目に基づいて行われ、記録の保存年限も条例により異なります（完結の日から2年とする例のほか、5年と定める自治体があります）。必ず指定権者が公表している自主点検表・確認項目をあわせてご確認ください。
49	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
50	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
51	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kaigo-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。

ファイル形式

形式	Excel（.xlsx）／ PDF（印刷用）
対応	Microsoft Excel 2016以降／ Googleスプレッドシート／ LibreOffice Calc
用紙	A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート	説明／記入シート／記入例／ A4印刷用
マクロ	使用していません
ファイルサイズ	Excel 約 19 KB ／ PDF 約 277 KB
更新日	2026-08-02

入力方法

項目ごとに「良／否／対象外」をドロップダウンで判定します。人員基準・設備基準・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故虐待防止の6区分に分けています。
「根拠書類・確認方法」の欄に、どの書類で確認したかを書きます。運営指導では口頭の説明より書類の提示が求められます。「勤務表」「研修記録簿」のように書類名で書いておくと、当日そのまま準備リストになります。
「否」が付いた項目は「不備の内容・改善予定」に期限と担当を書きます。
下部の総括欄に、次回までに対応することをまとめます。

カスタマイズ方法

指定権者（都道府県・市区町村）が自主点検表を公表している場合は、必ずそちらの項目を優先し、この表には不足分や改善管理の欄として使ってください。
加算を算定している場合（特定事業所加算・処遇改善加算等）は、加算要件のチェック行を追加してください。運営指導で最も確認されるポイントのひとつです。
サービス種別が複数ある事業所は、シートを種別ごとに複製してください。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください

この様式は人員・設備・運営基準（平成11年厚生省令第37号）の一般的な確認項目を整理した参考資料です。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われます。
記録の保存年限は「完結の日から2年」を基本としつつ、条例で5年と定める自治体が多くあります。所在地の条例をご確認ください。
基準違反が改善されない場合、勧告・命令・指定の効力停止・指定取消しへ進む制度になっています。
法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。

よくある質問

運営指導と監査は違うものですか

運営指導は定期的な確認・助言の場で、監査は不正請求や重大な基準違反の疑いがある場合に行われる調査です。運営指導で重大な問題が見つかると監査に切り替わることがあります。

よく指摘される項目はどこですか

重要事項説明書の記載不備（苦情窓口・キャンセル料）、訪問介護計画とケアプランの不整合、研修・委員会の記録漏れ、BCP・虐待防止委員会などの近年義務化された項目の未整備が代表的です。

BCPはいつから義務ですか

業務継続計画の策定・研修・訓練は2024年4月から完全義務化されています。未策定の場合は基準減算の対象になり得ます。

この表を提出する必要はありますか

この表自体は提出物ではありません。指定権者から事前提出を求められる自主点検表がある場合は、必ずその様式で提出してください。

Excelでの管理が大変になってきた方へ

対象が増えると、Excelは「誰が最新版を持っているか分からない」「3年分を求められたときに探せない」という問題が出てきます。記録を残して、必要なときにすぐ出せるようにするクラウド版を公開しました。いまは期間限定で、すべての機能を無料でお使いいただけます。

クラウド版を見る欲しい機能を伝える

訪問介護自主点検表（Excel・無料）

ダウンロードはこちらから

メールにファイルを送信しました

このテンプレートは誰向けですか

どのような場面で使いますか

含まれる項目

Excel画面のプレビュー

ファイル形式

入力方法

カスタマイズ方法

利用上の注意

よくある質問

運営指導と監査は違うものですか

よく指摘される項目はどこですか

BCPはいつから義務ですか

この表を提出する必要はありますか

Excelでの管理が大変になってきた方へ

関連するテンプレート

形式	.xlsx／.pdf
対象	安全衛生
頻度	年次点検・定期点検
業種	介護・福祉
更新日	2026-08-02

訪問介護 自主点検表（Excel・無料）

ダウンロードはこちらから

メールにファイルを送信しました

このテンプレートは誰向けですか

どのような場面で使いますか

含まれる項目

Excel画面のプレビュー

ファイル形式

入力方法

カスタマイズ方法

利用上の注意

よくある質問

運営指導と監査は違うものですか

よく指摘される項目はどこですか

BCPはいつから義務ですか

この表を提出する必要はありますか

Excelでの管理が大変になってきた方へ

関連するテンプレート

訪問介護自主点検表（Excel・無料）