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訪問看護 自主点検表（Excel・無料）
訪問看護ステーションの運営指導対策用。人員基準・主治医との連携・計画と記録・体制整備を自己チェックするための様式。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-02
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ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 訪問看護ステーションの管理者の方
- 運営指導・指導監査の準備を始めたい方
- 医療保険と介護保険の両方の利用者がいて、書類の整理に不安がある方
どのような場面で使いますか
訪問看護は介護保険の運営指導に加え、医療保険（指定訪問看護）の指導もあり得るため、書類の整備状況を年1回は棚卸ししておきたい事業種別です。この表は通知が来る前の自己点検用に使います。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 人員基準（常勤換算2.5人・管理者要件）
- 主治医との連携（指示書・計画書・報告書）
- 説明・契約（重要事項説明書・契約書・掲示）
- 計画・記録（訪問看護計画書・記録書・保存年限）
- 体制・研修（24時間対応・BCP・感染症対策）
- 苦情・事故・虐待防止
- 根拠書類・確認方法
- 不備の内容・改善予定
Excel画面のプレビュー
実際のファイルの記入例シートです。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 訪問看護 自主点検表（運営指導の事前チェック） 【記入例】 | |||||
| 2 | 事業所名 | 訪問看護ステーション○○ | 点検日 | 2026/08/02 | ||
| 3 | 点検者 | 管理者 高橋 | ||||
| 4 | ||||||
| 5 | 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む） | |||||
| 6 | 良 … そのまま使ってよい。 | |||||
| 7 | 否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。 | |||||
| 8 | 対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。 | |||||
| 9 | 否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。 | |||||
| 10 | 是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。 | |||||
| 11 | No | 区分 | 点検項目 | 根拠書類・確認方法 | 判定 | 不備の内容・改善予定 |
| 12 | 1 | 人員基準 | 看護職員（保健師・看護師・准看護師）が常勤換算で2.5人以上確保されているか | 良 | ||
| 13 | 2 | 管理者は保健師または看護師か（管理業務に支障のない兼務か） | 良 | |||
| 14 | 3 | 理学療法士等による訪問の位置づけが訪問看護計画上適切か | 否 | 訪問看護報告書の主治医への提出が1件遅延。提出管理表を導入して月末に確認する運用に変更。 | ||
| 15 | 4 | 主治医との連携 | 主治医の指示書（訪問看護指示書）の交付を受けてからサービスを提供しているか | 良 | ||
説明記入シート記入例A4印刷用
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 19 KB ／ PDF 約 112 KB |
| 更新日 | 2026-08-02 |
入力方法
- 人員基準・主治医との連携・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故の6区分を「良／否／対象外」で判定します。
- 訪問看護で特に重いのは「主治医との連携」です。指示書の交付日とサービス提供期間のズレ、計画書・報告書の提出漏れは、運営指導で最も指摘されやすい箇所です。指示書の有効期間を一覧できる管理表と併用してください。
- 「根拠書類・確認方法」に書類名を書きます。当日の準備リストを兼ねます。
- 「否」の項目は改善予定と担当を書き、総括欄にまとめます。
カスタマイズ方法
- 指定権者が公表している自主点検表がある場合はそちらを優先し、この表は改善管理用に使ってください。
- 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算等を算定している場合は、加算要件の行を追加してください。
- 医療保険の指定訪問看護のみの確認項目（訪問看護療養費関係）は、この表の行を差し替えて使ってください。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- この様式は介護保険の基準（平成11年厚生省令第37号）を中心にした一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には平成12年厚生省令第80号が適用され、確認項目が異なります。
- 記録の保存年限は条例・基準により異なります（2年・3年・5年が混在します）。所在地の定めをご確認ください。
- 実際の運営指導・指導監査は指定権者の確認項目に基づいて行われます。必ず公表資料をあわせてご確認ください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
指示書が切れた期間の訪問はどうなりますか
主治医の指示書の有効期間外のサービス提供は報酬返還の対象になり得る重大な指摘事項です。有効期間を管理表で一覧し、更新依頼を期限の2週間前に出す運用をおすすめします。
計画書・報告書は毎月主治医に出す必要がありますか
訪問看護計画書・報告書は主治医に定期的に提出することとされており、月1回の提出が一般的な運用です。提出の記録（送付日）を残しておくと指導時に説明できます。
24時間対応体制の要件は何ですか
緊急時訪問看護加算等を算定する場合、利用者・家族への説明と同意、連絡体制の確保が必要です。重要事項説明書への記載と、実際の連絡フローの整備をセットで確認してください。