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訪問看護 自主点検表（Excel・無料）
訪問看護ステーションの運営指導対策用。人員基準・主治医との連携・計画と記録・体制整備を自己チェックするための様式。
更新日 2026-08-02 ／ ダウンロード 0
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このテンプレートは誰向けですか
- 訪問看護ステーションの管理者の方
- 運営指導・指導監査の準備を始めたい方
- 医療保険と介護保険の両方の利用者がいて、書類の整理に不安がある方
どのような場面で使いますか
訪問看護は介護保険の運営指導に加え、医療保険（指定訪問看護）の指導もあり得るため、書類の整備状況を年1回は棚卸ししておきたい事業種別です。この表は通知が来る前の自己点検用に使います。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 人員基準（常勤換算2.5人・管理者要件）
- 主治医との連携（指示書・計画書・報告書）
- 説明・契約（重要事項説明書・契約書・掲示）
- 計画・記録（訪問看護計画書・記録書・保存年限）
- 体制・研修（24時間対応・BCP・感染症対策）
- 苦情・事故・虐待防止
- 根拠書類・確認方法
- 不備の内容・改善予定
Excel画面のプレビュー
実際のファイルの記入例シートです。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 訪問看護 自主点検表 | |||||
| 2 | ||||||
| 3 | 人員基準（常勤換算2.5人・管理者要件） | 主治医との連携（指示書・計画書・報告書） | 説明・契約（重要事項説明書・契約書・掲示） | 計画・記録（訪問看護計画書・記録書・保存年限） | 体制・研修（24時間対応・BCP・感染症対策） | 苦情・事故・虐待防止 |
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| 5 | ||||||
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| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
記入シート記入例この様式について
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 記入シート ／ 記入例 ／ この様式について |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | 約 14 KB |
| 更新日 | 2026-08-02 |
入力方法
- 人員基準・主治医との連携・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故の6区分を「良／否／対象外」で判定します。
- 訪問看護で特に重いのは「主治医との連携」です。指示書の交付日とサービス提供期間のズレ、計画書・報告書の提出漏れは、運営指導で最も指摘されやすい箇所です。指示書の有効期間を一覧できる管理表と併用してください。
- 「根拠書類・確認方法」に書類名を書きます。当日の準備リストを兼ねます。
- 「否」の項目は改善予定と担当を書き、総括欄にまとめます。
カスタマイズ方法
- 指定権者が公表している自主点検表がある場合はそちらを優先し、この表は改善管理用に使ってください。
- 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算等を算定している場合は、加算要件の行を追加してください。
- 医療保険の指定訪問看護のみの確認項目（訪問看護療養費関係）は、この表の行を差し替えて使ってください。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- この様式は介護保険の基準（平成11年厚生省令第37号）を中心にした一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には平成12年厚生省令第80号が適用され、確認項目が異なります。
- 記録の保存年限は条例・基準により異なります（2年・3年・5年が混在します）。所在地の定めをご確認ください。
- 実際の運営指導・指導監査は指定権者の確認項目に基づいて行われます。必ず公表資料をあわせてご確認ください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
指示書が切れた期間の訪問はどうなりますか
主治医の指示書の有効期間外のサービス提供は報酬返還の対象になり得る重大な指摘事項です。有効期間を管理表で一覧し、更新依頼を期限の2週間前に出す運用をおすすめします。
計画書・報告書は毎月主治医に出す必要がありますか
訪問看護計画書・報告書は主治医に定期的に提出することとされており、月1回の提出が一般的な運用です。提出の記録（送付日）を残しておくと指導時に説明できます。
24時間対応体制の要件は何ですか
緊急時訪問看護加算等を算定する場合、利用者・家族への説明と同意、連絡体制の確保が必要です。重要事項説明書への記載と、実際の連絡フローの整備をセットで確認してください。