安全衛生年次点検定期点検法令確認あり

訪問看護自主点検表（Excel・無料）

訪問看護ステーションの運営指導対策用。人員基準・主治医との連携・計画と記録・体制整備を自己チェックするための様式。

Excel（エクセル）形式　／　更新日 2026-08-02

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このテンプレートは誰向けですか

訪問看護ステーションの管理者の方
運営指導・指導監査の準備を始めたい方
医療保険と介護保険の両方の利用者がいて、書類の整理に不安がある方

どのような場面で使いますか

訪問看護は介護保険の運営指導に加え、医療保険（指定訪問看護）の指導もあり得るため、書類の整備状況を年1回は棚卸ししておきたい事業種別です。この表は通知が来る前の自己点検用に使います。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

人員基準（常勤換算2.5人・管理者要件）
主治医との連携（指示書・計画書・報告書）
説明・契約（重要事項説明書・契約書・掲示）
計画・記録（訪問看護計画書・記録書・保存年限）
体制・研修（24時間対応・BCP・感染症対策）
苦情・事故・虐待防止
根拠書類・確認方法
不備の内容・改善予定

Excel画面のプレビュー

実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。

houmon-kango-jishu-tenken.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます（実際のファイルは編集できます）

	A
1	訪問看護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2
3	■ 配布元
4	点検板（TENKENBAN）　https://tenkenban.com/template/houmon-kango-jishu-tenken/
5	欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/
6
7	■ シート構成
8	「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。
9	「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。
10	「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。
11
12	■ 使い方
13	1. 人員基準・主治医との連携・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故の6区分を「良／否／対象外」で判定します。
14	2. 訪問看護で特に重いのは「主治医との連携」です。指示書の交付日とサービス提供期間のズレ、計画書・報告書の提出漏れは、運営指導で最も指摘されやすい箇所です。指示書の有効期間を一覧できる管理表と併用してください。
15	3. 「根拠書類・確認方法」に書類名を書きます。当日の準備リストを兼ねます。
16	4. 「否」の項目は改善予定と担当を書き、総括欄にまとめます。
17
18	■ 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む）
19	良 … そのまま使ってよい。
20	否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。
21	対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。
22	否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。
23	是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。
24
25	■ 自社に合わせて直すなら
26	・指定権者が公表している自主点検表がある場合はそちらを優先し、この表は改善管理用に使ってください。
27	・緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算等を算定している場合は、加算要件の行を追加してください。
28	・医療保険の指定訪問看護のみの確認項目（訪問看護療養費関係）は、この表の行を差し替えて使ってください。
29
30	■ 気をつけること
31	・この様式は介護保険の基準（平成11年厚生省令第37号）を中心にした一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には平成12年厚生省令第80号が適用され、確認項目が異なります。
32	・記録の保存年限は条例・基準により異なります（2年・3年・5年が混在します）。所在地の定めをご確認ください。
33	・実際の運営指導・指導監査は指定権者の確認項目に基づいて行われます。必ず公表資料をあわせてご確認ください。
34
35	■ この様式について
36	点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。
37	社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。
38	テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。
39
40	■ ご利用にあたっての注意
41	本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。
42	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。
43	実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
44	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
45	法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。
46
47	■ 関係する法令等（参考）
48	指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）等に基づく一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には別途、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号）が適用されます。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われるため、必ず指定権者が公表している自主点検表をあわせてご確認ください。
49
50	■ 更新日
51	2026-08-02（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています）
52
53	■ 点検板（TENKENBAN）について
54	点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。
55	クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/
56	ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問看護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2	事業所名			点検日
3	点検者
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	看護職員（保健師・看護師・准看護師）が常勤換算で2.5人以上確保されているか
7	2		管理者は保健師または看護師か（管理業務に支障のない兼務か）
8	3		理学療法士等による訪問の位置づけが訪問看護計画上適切か
9	4	主治医との連携	主治医の指示書（訪問看護指示書）の交付を受けてからサービスを提供しているか
10	5		訪問看護計画書・訪問看護報告書を定期的に主治医へ提出しているか
11	6		特別訪問看護指示書による訪問の要件・期間を守っているか
12	7	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか
13	8		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか
14	9		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか
15	10	計画・記録	訪問看護計画書を作成し、利用者に説明して交付しているか
16	11		訪問看護記録書を訪問のつど作成しているか
17	12		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例・基準による）
18	13	体制・研修	勤務表を毎月作成し、勤務体制を定めているか
19	14		24時間対応体制・緊急時の連絡方法を利用者に説明しているか
20	15		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか
21	16		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか
22	17		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか
23	18		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか
24	19	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか
25	20		苦情・事故の内容と対応を記録しているか
26	21		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか
27	22		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか
28	23
29	24
30
31	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
32	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
33
34
35
36
37	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
38
39
40
41	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）等に基づく一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には別途、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号）が適用されます。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われるため、必ず指定権者が公表している自主点検表をあわせてご確認ください。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kango-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問看護自主点検表（運営指導の事前チェック）　【記入例】
2	事業所名	訪問看護ステーション○○		点検日	2026/08/02
3	点検者	管理者高橋
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	看護職員（保健師・看護師・准看護師）が常勤換算で2.5人以上確保されているか		良
7	2		管理者は保健師または看護師か（管理業務に支障のない兼務か）		良
8	3		理学療法士等による訪問の位置づけが訪問看護計画上適切か		否	訪問看護報告書の主治医への提出が1件遅延。提出管理表を導入して月末に確認する運用に変更。
9	4	主治医との連携	主治医の指示書（訪問看護指示書）の交付を受けてからサービスを提供しているか		良
10	5		訪問看護計画書・訪問看護報告書を定期的に主治医へ提出しているか		良
11	6		特別訪問看護指示書による訪問の要件・期間を守っているか		良
12	7	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか		良
13	8		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか		良
14	9		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか		良
15	10	計画・記録	訪問看護計画書を作成し、利用者に説明して交付しているか		良
16	11		訪問看護記録書を訪問のつど作成しているか		良
17	12		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例・基準による）		良
18	13	体制・研修	勤務表を毎月作成し、勤務体制を定めているか		良
19	14		24時間対応体制・緊急時の連絡方法を利用者に説明しているか		良
20	15		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか		良
21	16		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか		良
22	17		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか		良
23	18		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか		良
24	19	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか		良
25	20		苦情・事故の内容と対応を記録しているか		良
26	21		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか		良
27	22		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか		良
28	23
29	24
30
31	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
32	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
33
34
35
36
37	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
38	報告書の提出管理表を8月から運用開始（管理者）。緊急時対応マニュアルの改訂を9月に実施。
39
40
41	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）等に基づく一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には別途、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号）が適用されます。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われるため、必ず指定権者が公表している自主点検表をあわせてご確認ください。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kango-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	訪問看護自主点検表（運営指導の事前チェック）
2	事業所名			点検日
3	点検者
4
5	No	区分	点検項目	根拠書類・確認方法	判定	不備の内容・改善予定
6	1	人員基準	看護職員（保健師・看護師・准看護師）が常勤換算で2.5人以上確保されているか
7	2		管理者は保健師または看護師か（管理業務に支障のない兼務か）
8	3		理学療法士等による訪問の位置づけが訪問看護計画上適切か
9	4	主治医との連携	主治医の指示書（訪問看護指示書）の交付を受けてからサービスを提供しているか
10	5		訪問看護計画書・訪問看護報告書を定期的に主治医へ提出しているか
11	6		特別訪問看護指示書による訪問の要件・期間を守っているか
12	7	説明・契約	重要事項説明書を交付し、説明のうえ同意を得ているか
13	8		契約書を取り交わし、利用者に交付しているか
14	9		運営規程の概要等の重要事項を事業所内に掲示しているか
15	10	計画・記録	訪問看護計画書を作成し、利用者に説明して交付しているか
16	11		訪問看護記録書を訪問のつど作成しているか
17	12		記録類を定められた年限どおり保存しているか（年限は条例・基準による）
18	13	体制・研修	勤務表を毎月作成し、勤務体制を定めているか
19	14		24時間対応体制・緊急時の連絡方法を利用者に説明しているか
20	15		従業者への研修を計画的に実施し、記録を残しているか
21	16		業務継続計画（BCP）を策定し、研修・訓練を実施しているか
22	17		感染症の予防・まん延防止のための委員会開催・指針整備・研修訓練を行っているか
23	18		従業者から秘密保持に関する誓約を取得しているか
24	19	苦情・事故・虐待防止	苦情の受付窓口を定め、重要事項説明書に記載しているか
25	20		苦情・事故の内容と対応を記録しているか
26	21		事故発生時の対応と市区町村等への報告の手順を定めているか
27	22		虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修・担当者設置を行っているか
28	23
29	24
30
31	異常があったときの記録（×を付けたら必ず書く。左から起きた順番に埋める。「見つけた状態」は見つけた人、「処置」は直した人、「確認者・再開日時」は確認した人が書く）
32	発生日・見つけた状態			続けた／止めた・連絡先・処置		確認者・再開日時
33
34
35
36
37	総括（次回までに対応すること・是正期限・責任者）
38
39
40
41	点検者（記入）		確認（責任者）	承認（管理者）
42
43
44	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
45	【根拠となる法令等】指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）等に基づく一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には別途、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号）が適用されます。実際の運営指導は指定権者の条例・確認項目に基づいて行われるため、必ず指定権者が公表している自主点検表をあわせてご確認ください。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
47	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
48	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/houmon-kango-jishu-tenken/　　更新日 2026-08-02　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。

ファイル形式

形式	Excel（.xlsx）／ PDF（印刷用）
対応	Microsoft Excel 2016以降／ Googleスプレッドシート／ LibreOffice Calc
用紙	A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート	説明／記入シート／記入例／ A4印刷用
マクロ	使用していません
ファイルサイズ	Excel 約 18 KB ／ PDF 約 546 KB
更新日	2026-08-02

入力方法

人員基準・主治医との連携・説明契約・計画記録・体制研修・苦情事故の6区分を「良／否／対象外」で判定します。
訪問看護で特に重いのは「主治医との連携」です。指示書の交付日とサービス提供期間のズレ、計画書・報告書の提出漏れは、運営指導で最も指摘されやすい箇所です。指示書の有効期間を一覧できる管理表と併用してください。
「根拠書類・確認方法」に書類名を書きます。当日の準備リストを兼ねます。
「否」の項目は改善予定と担当を書き、総括欄にまとめます。

カスタマイズ方法

指定権者が公表している自主点検表がある場合はそちらを優先し、この表は改善管理用に使ってください。
緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算等を算定している場合は、加算要件の行を追加してください。
医療保険の指定訪問看護のみの確認項目（訪問看護療養費関係）は、この表の行を差し替えて使ってください。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください

この様式は介護保険の基準（平成11年厚生省令第37号）を中心にした一般的な確認項目です。医療保険の指定訪問看護には平成12年厚生省令第80号が適用され、確認項目が異なります。
記録の保存年限は条例・基準により異なります（2年・3年・5年が混在します）。所在地の定めをご確認ください。
実際の運営指導・指導監査は指定権者の確認項目に基づいて行われます。必ず公表資料をあわせてご確認ください。
法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。

よくある質問

指示書が切れた期間の訪問はどうなりますか

主治医の指示書の有効期間外のサービス提供は報酬返還の対象になり得る重大な指摘事項です。有効期間を管理表で一覧し、更新依頼を期限の2週間前に出す運用をおすすめします。

計画書・報告書は毎月主治医に出す必要がありますか

訪問看護計画書・報告書は主治医に定期的に提出することとされており、月1回の提出が一般的な運用です。提出の記録（送付日）を残しておくと指導時に説明できます。

24時間対応体制の要件は何ですか

緊急時訪問看護加算等を算定する場合、利用者・家族への説明と同意、連絡体制の確保が必要です。重要事項説明書への記載と、実際の連絡フローの整備をセットで確認してください。

Excelでの管理が大変になってきた方へ

対象が増えると、Excelは「誰が最新版を持っているか分からない」「3年分を求められたときに探せない」という問題が出てきます。記録を残して、必要なときにすぐ出せるようにするクラウド版を公開しました。いまは期間限定で、すべての機能を無料でお使いいただけます。

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関連するテンプレート

形式	.xlsx／.pdf
対象	安全衛生
頻度	年次点検・定期点検
業種	介護・福祉
更新日	2026-08-02

訪問看護 自主点検表（Excel・無料）

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指示書が切れた期間の訪問はどうなりますか

計画書・報告書は毎月主治医に出す必要がありますか

24時間対応体制の要件は何ですか

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