設備・機械
年次点検法定点検
法令確認あり
局所排気装置定期自主検査表（Excel・無料）
1年以内ごとに実施し、記録を3年間保存する必要がある定期自主検査の記録様式。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-02 ／ ダウンロード 36件
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ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 製造業・工場で設備・機械の点検を担当している方
- 点検の担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今の様式を作り直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
年次点検・法定点検の場面で使います。印刷して現場で記入する使い方と、Excelのまま入力して保存する使い方のどちらにも対応しています。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 装置番号・設置場所
- 検査年月日
- フードの状態
- ダクトの摩耗・粉じん堆積
- ファンの回転方向・異音
- 制御風速の測定値
- 吸込み気流の状態
- 判定
- 是正内容・完了日
- 検査実施者
Excel画面のプレビュー
実際のファイルの記入例シートです。
| A | B | C | D | E | F | G | H | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 局所排気装置 定期自主検査 記録表 【記入例】 | |||||||
| 2 | 事業場名 | ○○製作所 第2工場 | 装置番号 | LEV-03 | 対象作業・物質 | 脱脂洗浄／トルエン | ||
| 3 | ||||||||
| 4 | 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む） | |||||||
| 5 | 良 … そのまま使ってよい。 | |||||||
| 6 | 否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。 | |||||||
| 7 | 対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。 | |||||||
| 8 | 否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。 | |||||||
| 9 | 是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。 | |||||||
| 10 | 検査年月日 | 検査箇所 | 検査項目 | 検査方法 | 測定値 | 要求値 | 判定 | 異常の内容 |
| 11 | 2026/07/15 | フード | 吸込み気流の状態、損傷・変形・腐食の有無 | スモークテスタ・目視 | — | 気流が乱れない | 良 | |
| 12 | 2026/07/15 | フード | 制御風速 | 熱線風速計 | 0.42m/s | 0.4m/s以上 | 良 | |
| 13 | 2026/07/15 | ダクト | 内面の摩耗・腐食・くぼみ、粉じん等の堆積 | 目視・打診 | — | 堆積なし | 否 | エルボ部に粉じんの堆積 |
| 14 | 2026/07/15 | ダクト | 接続部の緩み・空気漏れ | 目視・手触り | — | 漏れなし | 良 | |
説明記入シート記入例A4印刷用
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 17 KB ／ PDF 約 98 KB |
| 更新日 | 2026-08-02 |
入力方法
- 上部の基本情報を埋めます。対象の名称・管理番号・年月を先に入れてください。
- 点検項目を確認します。自社で見ていない項目があれば、その行を削除します。
- 点検した日に判定を入れます。異常がなければ「○」、異常があれば「×」を入れます。
- 異常があった場合は、下段に内容と処置を書きます。ここが後から効いてくる欄です。
- 月末に印刷またはPDF化して保存します。ファイル名に年月を入れておくと後で探せます。
カスタマイズ方法
- 点検項目の行は自由に追加・削除できます。まずは自社で本当に見ている項目だけに減らすことをおすすめします。
- 対象が複数ある場合は、シートを複製して1対象1シートにする使い方を想定しています。
- 判定欄は「○／×」以外にも、数値記入や「良／否」に変更できます。数値で残すと傾向が見えます。
- 会社名や様式番号を入れる場合は、ヘッダー行に列を足してください。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- このテンプレートは一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
- 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象や事業の内容によって異なります。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。