設備・機械
年次点検法定点検
法令確認あり
局所排気装置定期自主検査表（Excel・無料）
1年以内ごとに実施し、記録を3年間保存する必要がある定期自主検査の記録様式。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-02 ／ ダウンロード 36件
上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 製造業・工場で設備・機械の点検を担当している方
- 点検の担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今の様式を作り直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
年次点検・法定点検の場面で使います。印刷して現場で記入する使い方と、Excelのまま入力して保存する使い方のどちらにも対応しています。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 装置番号・設置場所
- 検査年月日
- フードの状態
- ダクトの摩耗・粉じん堆積
- ファンの回転方向・異音
- 制御風速の測定値
- 吸込み気流の状態
- 判定
- 是正内容・完了日
- 検査実施者
Excel画面のプレビュー
実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。
| A | |
|---|---|
| 1 | 局所排気装置 定期自主検査 記録表 |
| 2 | |
| 3 | ■ 配布元 |
| 4 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kyokusho-haiki-jishu-kensa/ |
| 5 | 欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/ |
| 6 | |
| 7 | ■ シート構成 |
| 8 | 「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。 |
| 9 | 「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。 |
| 10 | 「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。 |
| 11 | |
| 12 | ■ 使い方 |
| 13 | 1. 上部の基本情報（対象の名称・管理番号・年月）を先に埋めます。 |
| 14 | 2. 点検項目を見て、自社で見ていない項目の行を削除します。項目が多すぎる点検表は続きません。 |
| 15 | 3. 点検した日に判定を入れます。異常がなければ「良」、異常があれば「否」です。 |
| 16 | 4. 異常があった場合は、下段の欄に内容と処置を書きます。ここが後から効いてきます。 |
| 17 | 5. 月末に印刷またはPDF化して保存します。ファイル名に年月を入れておくと後で探せます。 |
| 18 | |
| 19 | ■ 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む） |
| 20 | 良 … そのまま使ってよい。 |
| 21 | 否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。 |
| 22 | 対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。 |
| 23 | 否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。 |
| 24 | 是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。 |
| 25 | |
| 26 | ■ この様式について |
| 27 | 点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。 |
| 28 | 社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。 |
| 29 | テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。 |
| 30 | |
| 31 | ■ ご利用にあたっての注意 |
| 32 | 本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。 |
| 33 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。 |
| 34 | 実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。 |
| 35 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。 |
| 36 | 法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。 |
| 37 | |
| 38 | ■ 関係する法令等（参考） |
| 39 | 有機溶剤中毒予防規則20条・特定化学物質障害予防規則30条・粉じん障害防止規則17条ほか。局所排気装置・プッシュプル型換気装置・除じん装置等は1年以内ごとに1回、定期自主検査を行い、記録を3年間保存する必要があります。初めて使用するとき・分解して改造や修理を行ったときは点検（作業開始前点検）が別に必要です。制御風速・抑制濃度の要件は対象物質と型式により異なります。 |
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| 41 | ■ 更新日 |
| 42 | 2026-08-02（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています） |
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| 44 | ■ 点検板（TENKENBAN）について |
| 45 | 点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。 |
| 46 | クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/ |
| 47 | ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/ |
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 局所排気装置 定期自主検査 記録表 | |||||
| 2 | 事業場名 | 装置番号 | 対象作業・物質 | |||
| 3 | ||||||
| 4 | 検査年月日 | 検査箇所 | 検査項目 | 検査方法 | 測定値 | 要求値 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと15行つづきます） | |||||
| 10 | 点検者（記入） | 確認（責任者） | ||||
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| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】有機溶剤中毒予防規則20条・特定化学物質障害予防規則30条・粉じん障害防止規則17条ほか。局所排気装置・プッシュプル型換気装置・除じん装置等は1年以内ごとに1回、定期自主検査を行い、記録を3年間保存する必要があります。初めて使用するとき・分解して改造や修理を行ったときは点検（作業開始前点検）が別に必要です。制御風速・抑制濃度の要件は対象物質と型式により異なります。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kyokusho-haiki-jishu-kensa/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 局所排気装置 定期自主検査 記録表 【記入例】 | |||||
| 2 | 事業場名 | ○○製作所 第2工場 | 装置番号 | LEV-03 | 対象作業・物質 | |
| 3 | ||||||
| 4 | 検査年月日 | 検査箇所 | 検査項目 | 検査方法 | 測定値 | 要求値 |
| 5 | 2026/07/15 | フード | 吸込み気流の状態、損傷・変形・腐食の有無 | スモークテスタ・目視 | — | 気流が乱れない |
| 6 | 2026/07/15 | フード | 制御風速 | 熱線風速計 | 0.42m/s | 0.4m/s以上 |
| 7 | 2026/07/15 | ダクト | 内面の摩耗・腐食・くぼみ、粉じん等の堆積 | 目視・打診 | — | 堆積なし |
| 8 | 2026/07/15 | ダクト | 接続部の緩み・空気漏れ | 目視・手触り | — | 漏れなし |
| 9 | 2026/07/15 | ファン | 回転方向・異音・振動、ケーシングの摩耗 | 目視・聴診 | — | 異常なし |
| 10 | 2026/07/15 | 除じん装置 | ろ材の目詰まり・破損、差圧 | 目視・差圧計 | 0.9kPa | 1.5kPa以下 |
| 11 | 2026/07/15 | 排気口 | 排気の状態、外気の逆流 | 目視 | — | 逆流なし |
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| 13 | ||||||
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| 15 | ||||||
| 16 | （空欄があと8行つづきます） | |||||
| 17 | 点検者（記入） | 確認（責任者） | ||||
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| 19 | ||||||
| 20 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 21 | 【根拠となる法令等】有機溶剤中毒予防規則20条・特定化学物質障害予防規則30条・粉じん障害防止規則17条ほか。局所排気装置・プッシュプル型換気装置・除じん装置等は1年以内ごとに1回、定期自主検査を行い、記録を3年間保存する必要があります。初めて使用するとき・分解して改造や修理を行ったときは点検（作業開始前点検）が別に必要です。制御風速・抑制濃度の要件は対象物質と型式により異なります。 | |||||
| 22 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 23 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 24 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kyokusho-haiki-jishu-kensa/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 局所排気装置 定期自主検査 記録表 | |||||
| 2 | 事業場名 | 装置番号 | 対象作業・物質 | |||
| 3 | ||||||
| 4 | 検査年月日 | 検査箇所 | 検査項目 | 検査方法 | 測定値 | 要求値 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと15行つづきます） | |||||
| 10 | 点検者（記入） | 確認（責任者） | ||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】有機溶剤中毒予防規則20条・特定化学物質障害予防規則30条・粉じん障害防止規則17条ほか。局所排気装置・プッシュプル型換気装置・除じん装置等は1年以内ごとに1回、定期自主検査を行い、記録を3年間保存する必要があります。初めて使用するとき・分解して改造や修理を行ったときは点検（作業開始前点検）が別に必要です。制御風速・抑制濃度の要件は対象物質と型式により異なります。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kyokusho-haiki-jishu-kensa/ 更新日 2026-08-02 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 17 KB ／ PDF 約 381 KB |
| 更新日 | 2026-08-02 |
入力方法
- 上部の基本情報を埋めます。対象の名称・管理番号・年月を先に入れてください。
- 点検項目を確認します。自社で見ていない項目があれば、その行を削除します。
- 点検した日に判定を入れます。異常がなければ「○」、異常があれば「×」を入れます。
- 異常があった場合は、下段に内容と処置を書きます。ここが後から効いてくる欄です。
- 月末に印刷またはPDF化して保存します。ファイル名に年月を入れておくと後で探せます。
カスタマイズ方法
- 点検項目の行は自由に追加・削除できます。まずは自社で本当に見ている項目だけに減らすことをおすすめします。
- 対象が複数ある場合は、シートを複製して1対象1シートにする使い方を想定しています。
- 判定欄は「○／×」以外にも、数値記入や「良／否」に変更できます。数値で残すと傾向が見えます。
- 会社名や様式番号を入れる場合は、ヘッダー行に列を足してください。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- このテンプレートは一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
- 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象や事業の内容によって異なります。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-02）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。