安全衛生日常点検始業前点検法令確認あり

酸素欠乏危険作業作業開始前点検・測定記録表（Excel・無料）

マンホール・ピット・立坑・タンク内などの酸素欠乏危険作業で、その日の作業を開始する前に行う測定と確認を1枚にまとめた様式。酸欠則3条が求める記録の7事項（測定日時・測定方法・測定箇所・測定条件・測定結果・測定を実施した者の氏名・講じた措置の概要）を欄にしてあり、そのまま3年間保存できます。判定基準の列に酸素18％以上・硫化水素100万分の10以下という数値を入れています。

Excel（エクセル）形式　／　更新日 2026-09-05

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このテンプレートは誰向けですか

マンホール・ピット・立坑・タンクの中で作業する方
酸素欠乏危険作業主任者に選任された方
下水・上水・地下構造物の工事を仕切っている方

どのような場面で使いますか

その日の作業を開始する前に測定して記入します。作業を中断して全員が場所を離れたあと、再び作業を開始する前にも測ります（酸欠則11条2項2号）。1回の作業につき1枚を印刷して使う想定です。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

工事名・作業の区分（第一種／第二種）・作業場所・作業日時・作業主任者・入場人数
【測定】測定日時／測定方法／測定箇所／測定条件／測定結果／測定を実施した者の氏名／講じた措置の概要（酸欠則3条2項の7事項・3年保存）
【測定】酸素の濃度 18％以上（第二種は硫化水素 100万分の10以下も）
【測定】測定器具の備付けと較正（4条）
【換気】酸素18％以上に保つ換気／純酸素を使わないこと（5条）
【換気】換気できない場合の空気呼吸器等を人数と同数以上（5条の2）
【保護具】空気呼吸器等・要求性能墜落制止用器具等・取付設備の作業開始前点検（6条・7条）
【保護具】救出用の器具（救出作業にも空気呼吸器等が必要・16条）
【体制】入場・退場時の人員点検（8条）／立入禁止の表示（9条）
【体制】作業主任者の選任と4つの職務（11条）／特別の教育（12条）／常時監視する者（13条）
【退避】酸素欠乏等のおそれが生じたら直ちに作業を中止して退避（14条）
【溶接】通風が不十分な場所でアルゴン等を使う溶接の措置（21条）
判定・測定値と講じた措置・再確認（日・確認者）・元請確認サイン

Excel画面のプレビュー

実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。

sanketsu-sagyo-tenken.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます（実際のファイルは編集できます）

	A
1	酸素欠乏危険作業作業開始前点検・測定記録表（判定基準つき）
2
3	■ 配布元
4	点検板（TENKENBAN）　https://tenkenban.com/template/sanketsu-sagyo-tenken/
5	欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/
6
7	■ シート構成
8	「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。
9	「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。
10	「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。
11
12	■ 使い方
13	1. いちばん上で「第一種」か「第二種」かを決めます。第二種は硫化水素も測ります。作業主任者の資格も第二種は限定されます。
14	2. 【1】が測定の記録です。酸欠則3条2項の7事項がそのまま欄になっています。①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦講じた措置の概要。この7つがそろって、はじめて記録として成立します。
15	3. 測定値は右の欄に数字で書いてください。「良」だけでは、あとから濃度が分かりません。酸素18％以上、第二種は硫化水素100万分の10（10ppm）以下が基準です。
16	4. 基準を外れたら、換気してから再測定します。その経過を「講じた措置の概要」に書きます。入場を見合わせた時刻まで書いておくと、あとで説明できます。
17	5. 【4】の人員点検は、入る時と出る時の両方です。数が合わないことに気づけるのは、この欄だけです。監視人は入る人数に数えません。
18	6. この記録は3年間保存します。ファイル名に年月日と作業場所を入れておくと、あとで探せます。
19
20	■ 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む）
21	良 … そのまま使ってよい。
22	否 … その場で使うのをやめ、使用禁止・立入禁止の表示をする。すぐ責任者へ連絡し、是正の欄に書く。
23	対象外 … その設備が無い、その日は対象外。空欄にしない。空欄は「見ていない」と同じ。
24	否を付けて止める判断は、点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら否でよい。
25	是正が済んでも、確認者が再確認の日と名前を書くまで使用を再開しない。
26
27	■ 自社に合わせて直すなら
28	・第一種しか行わない現場では、硫化水素の行を削除して構いません。
29	・連続測定を行う場合は、空行に測定時刻の行を足して、30分ごとの値を並べてください。
30	・複数のマンホール・ピットを1日で回る場合は、場所ごとに1枚使ってください。1枚にまとめると、どの場所の値か分からなくなります。
31	・救急連絡先・最寄りの医療機関を総括欄に書き入れておくと、緊急時に探さずに済みます。
32
33	■ 気をつけること
34	・測定と記録は法定です。酸欠則3条1項が作業開始前の測定を、同2項が7事項の記録と3年間の保存を義務づけています。この様式は記録の受け皿ですが、法令で定められた特定の様式ではありません。
35	・換気に純酸素を使ってはいけません（酸欠則5条3項）。
36	・第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
37	・救出に入る人にも空気呼吸器等が必要です（酸欠則16条）。二次災害はここで起きます。
38
39	■ この様式について
40	点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。
41	社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。
42	テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。
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44	■ ご利用にあたっての注意
45	本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。
46	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。
47	実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
48	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
49	法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。
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51	■ 関係する法令等（参考）
52	酸素欠乏症等防止規則。測定と記録が法定です。その日の作業を開始する前に、空気中の酸素（第二種酸素欠乏危険作業に係る作業場では酸素及び硫化水素）の濃度を測定し（3条1項）、測定のつど、①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦測定結果に基づいて防止措置を講じたときはその概要、の7事項を記録して3年間保存しなければなりません（3条2項）。換気は酸素濃度18パーセント以上（第二種は加えて硫化水素濃度100万分の10以下）に保つこと。純酸素を使用してはなりません（5条）。換気ができない場合等は、同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等を備えて使用させます（5条の2）。転落のおそれがあるときは要求性能墜落制止用器具等を使用させ、安全に取り付けるための設備を設けます（6条）。空気呼吸器等・墜落制止用器具等とその設備は、その日の作業を開始する前に点検し、異常を認めたときは直ちに補修し、又は取り替えます（7条）。入場・退場の時に人員を点検すること（8条）、立入禁止の表示（9条）、作業主任者の選任と4つの職務（11条）、特別の教育（12条）、常時監視する者を置く等の措置（13条）、酸素欠乏等のおそれが生じたときは直ちに作業を中止して退避させること（14条）、救出作業に従事する労働者には空気呼吸器等を使用させること（16条）も定められています。第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
53
54	■ 更新日
55	2026-09-05（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています）
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57	■ 点検板（TENKENBAN）について
58	点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。
59	クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/
60	ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D	E	F
1	酸素欠乏危険作業作業開始前点検・測定記録表（判定基準つき）
2	工事名・事業場					作業の区分
3	作業場所				作業日時
4	作業主任者				入場人数
5
6	No	区分	点検項目	判定基準	根拠	判定
7	【1】作業開始前の測定（酸欠則3条1項）　※この記録は3年間保存する（同2項）
8	1	測定	① 測定日時を記録したか	その日の作業を開始する前。作業を中断して再開する前も測る（11条2項2号）	3条2項1号
9	2		② 測定方法と、③ 測定箇所を記録したか	使った測定器の名称と、測る位置（上・中・下の層ごと等）を書く	3条2項2号・3号
10	3		④ 測定条件を記録したか	換気の実施状況・天候・気温など、結果に影響する条件	3条2項4号
11	4		⑤ 酸素の濃度を測定し、結果を記録したか	18パーセント以上（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項
12	5		⑤ 第二種の場合、硫化水素の濃度も測定し、結果を記録したか	100万分の10（10ppm）以下（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項
13	6		⑥ 測定を実施した者の氏名を記録したか	記録の必須事項。空欄にしない	3条2項6号
14	7		⑦ 結果に基づいて防止措置を講じたときは、その概要を記録したか	換気の実施・入場の見合わせなど、実際にやったことを書く	3条2項7号
15	8		測定に必要な測定器具を備えているか、容易に利用できるか	較正の期限内であること	4条
16	【2】換気（酸欠則5条）
17	9	換気	作業を行う場所の酸素濃度を18パーセント以上に保つよう換気しているか	酸素18％以上。第二種は加えて硫化水素100万分の10以下	5条1項
18	10		純酸素を使っていないか	換気に純酸素を使用してはならない	5条3項
19	11		爆発・酸化の防止等で換気できない場合、空気呼吸器等を備えて使用させているか	同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等	5条の2第1項
20	【3】保護具等の点検（酸欠則7条）　※その日の作業を開始する前に点検する
21	12	保護具	空気呼吸器等（空気呼吸器・酸素呼吸器・送気マスク）を点検したか	面体・ホース・ボンベの残圧・警報。異常があれば直ちに補修し、又は取り替える	7条
22	13		要求性能墜落制止用器具等を点検したか	ベルト・ランヤード・金具。転落のおそれがあるときは使用させる	6条・7条
23	14		要求性能墜落制止用器具等を安全に取り付けるための設備等を点検したか	取付設備の強度と固定。7条の点検対象に含まれる	6条2項・7条
24	15		救出用の器具（はしご・ロープ・巻上げ機）を用意し、点検したか	救出作業に従事する者にも空気呼吸器等を使用させる（16条）	16条・実務
25	【4】人・体制（酸欠則8条・9条・11条・12条・13条）
26	16	体制	入場する時に人員を点検したか	入場と退場の両方で数える	8条1項
27	17		退場する時に人員を点検したか	入った人数と出た人数が合うこと	8条1項
28	18		立入禁止の表示をし、関係者以外を立ち入らせない措置をとったか	見やすい箇所に表示する	9条1項
29	19		作業主任者を選任し、掲示しているか	第一種は酸素欠乏危険作業主任者技能講習または酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習、第二種は酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習の修了者に限る	11条1項
30	20		作業主任者が4つの職務を行っているか	作業方法の決定と指揮／作業開始前・再開前・異常時の測定／器具と設備の点検／空気呼吸器等の使用状況の監視	11条2項
31	21		従事する労働者に特別の教育を行っているか	発生の原因／症状／空気呼吸器等の使用方法／退避と救急そ生の方法ほか	12条1項
32	22		常時作業の状況を監視し、異常時に直ちに通報する者を置いているか	監視人は坑外に置く。入る人数には数えない	13条1項
33	【5】異常が生じたとき（酸欠則14条）
34	23	退避	酸素欠乏等のおそれが生じたら、直ちに作業を中止して退避させる手順を決めてあるか	「直ちに作業を中止し、作業従事者をその場所から退避させなければならない」	14条1項
35	24		おそれがないことを確認するまで、指名した者以外の立入りを禁止し、表示するか	退避後の再入場の判断者を決めておく	14条2項
36	25		救急・連絡先（消防・監督署・元請）を掲示しているか	救出に入る者にも空気呼吸器等を使用させる（素手で助けに入らない）	16条・実務
37	【6】溶接を伴う場合（酸欠則21条）　※該当しなければ行ごと削除してください
38	26	溶接	タンク・ボイラー・反応塔の内部その他通風が不十分な場所で、アルゴン・炭酸ガス・ヘリウムを使う溶接をするか	該当するときは、換気で酸素18％以上に保つか、空気呼吸器等を使用させる	21条1項
39	27		空気呼吸器等を使わせる場合、その日の作業を開始する前に点検したか	7条の点検が準用される	21条2項
40	28
41	29
42	30
43	31
44
45	点検者（氏名）		職長・作業主任者		元請確認サイン
46
47
48	総括（すぐに是正できなかったこと・作業を中止した範囲・次に確認すること）
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52
53	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
54	【根拠となる法令等】酸素欠乏症等防止規則。測定と記録が法定です。その日の作業を開始する前に、空気中の酸素（第二種酸素欠乏危険作業に係る作業場では酸素及び硫化水素）の濃度を測定し（3条1項）、測定のつど、①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦測定結果に基づいて防止措置を講じたときはその概要、の7事項を記録して3年間保存しなければなりません（3条2項）。換気は酸素濃度18パーセント以上（第二種は加えて硫化水素濃度100万分の10以下）に保つこと。純酸素を使用してはなりません（5条）。換気ができない場合等は、同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等を備えて使用させます（5条の2）。転落のおそれがあるときは要求性能墜落制止用器具等を使用させ、安全に取り付けるための設備を設けます（6条）。空気呼吸器等・墜落制止用器具等とその設備は、その日の作業を開始する前に点検し、異常を認めたときは直ちに補修し、又は取り替えます（7条）。入場・退場の時に人員を点検すること（8条）、立入禁止の表示（9条）、作業主任者の選任と4つの職務（11条）、特別の教育（12条）、常時監視する者を置く等の措置（13条）、酸素欠乏等のおそれが生じたときは直ちに作業を中止して退避させること（14条）、救出作業に従事する労働者には空気呼吸器等を使用させること（16条）も定められています。第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
55	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
56	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
57	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/sanketsu-sagyo-tenken/　　更新日 2026-09-05　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

このプレビューは左から6列まで（実際は8列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。

	A	B	C	D	E	F
1	酸素欠乏危険作業作業開始前点検・測定記録表（判定基準つき）　【記入例】
2	工事名・事業場	○○幹線下水道工事				作業の区分
3	作業場所	2号マンホール（深さ4.8m）			作業日時	2026/09/08
4	作業主任者	酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者高橋			入場人数	3名（監視人1名を除く）
5
6	No	区分	点検項目	判定基準	根拠	判定
7	【1】作業開始前の測定（酸欠則3条1項）　※この記録は3年間保存する（同2項）
8	1	測定	① 測定日時を記録したか	その日の作業を開始する前。作業を中断して再開する前も測る（11条2項2号）	3条2項1号	良
9	2		② 測定方法と、③ 測定箇所を記録したか	使った測定器の名称と、測る位置（上・中・下の層ごと等）を書く	3条2項2号・3号	否
10	3		④ 測定条件を記録したか	換気の実施状況・天候・気温など、結果に影響する条件	3条2項4号	良
11	4		⑤ 酸素の濃度を測定し、結果を記録したか	18パーセント以上（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項	良
12	5		⑤ 第二種の場合、硫化水素の濃度も測定し、結果を記録したか	100万分の10（10ppm）以下（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項	良
13	6		⑥ 測定を実施した者の氏名を記録したか	記録の必須事項。空欄にしない	3条2項6号	良
14	7		⑦ 結果に基づいて防止措置を講じたときは、その概要を記録したか	換気の実施・入場の見合わせなど、実際にやったことを書く	3条2項7号	良
15	8		測定に必要な測定器具を備えているか、容易に利用できるか	較正の期限内であること	4条	良
16	【2】換気（酸欠則5条）
17	9	換気	作業を行う場所の酸素濃度を18パーセント以上に保つよう換気しているか	酸素18％以上。第二種は加えて硫化水素100万分の10以下	5条1項	良
18	10		純酸素を使っていないか	換気に純酸素を使用してはならない	5条3項	良
19	11		爆発・酸化の防止等で換気できない場合、空気呼吸器等を備えて使用させているか	同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等	5条の2第1項	良
20	【3】保護具等の点検（酸欠則7条）　※その日の作業を開始する前に点検する
21	12	保護具	空気呼吸器等（空気呼吸器・酸素呼吸器・送気マスク）を点検したか	面体・ホース・ボンベの残圧・警報。異常があれば直ちに補修し、又は取り替える	7条	良
22	13		要求性能墜落制止用器具等を点検したか	ベルト・ランヤード・金具。転落のおそれがあるときは使用させる	6条・7条	良
23	14		要求性能墜落制止用器具等を安全に取り付けるための設備等を点検したか	取付設備の強度と固定。7条の点検対象に含まれる	6条2項・7条	良
24	15		救出用の器具（はしご・ロープ・巻上げ機）を用意し、点検したか	救出作業に従事する者にも空気呼吸器等を使用させる（16条）	16条・実務	良
25	【4】人・体制（酸欠則8条・9条・11条・12条・13条）
26	16	体制	入場する時に人員を点検したか	入場と退場の両方で数える	8条1項	良
27	17		退場する時に人員を点検したか	入った人数と出た人数が合うこと	8条1項	良
28	18		立入禁止の表示をし、関係者以外を立ち入らせない措置をとったか	見やすい箇所に表示する	9条1項	良
29	19		作業主任者を選任し、掲示しているか	第一種は酸素欠乏危険作業主任者技能講習または酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習、第二種は酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習の修了者に限る	11条1項	良
30	20		作業主任者が4つの職務を行っているか	作業方法の決定と指揮／作業開始前・再開前・異常時の測定／器具と設備の点検／空気呼吸器等の使用状況の監視	11条2項	良
31	21		従事する労働者に特別の教育を行っているか	発生の原因／症状／空気呼吸器等の使用方法／退避と救急そ生の方法ほか	12条1項	良
32	22		常時作業の状況を監視し、異常時に直ちに通報する者を置いているか	監視人は坑外に置く。入る人数には数えない	13条1項	良
33	【5】異常が生じたとき（酸欠則14条）
34	23	退避	酸素欠乏等のおそれが生じたら、直ちに作業を中止して退避させる手順を決めてあるか	「直ちに作業を中止し、作業従事者をその場所から退避させなければならない」	14条1項	良
35	24		おそれがないことを確認するまで、指名した者以外の立入りを禁止し、表示するか	退避後の再入場の判断者を決めておく	14条2項	良
36	25		救急・連絡先（消防・監督署・元請）を掲示しているか	救出に入る者にも空気呼吸器等を使用させる（素手で助けに入らない）	16条・実務	良
37	【6】溶接を伴う場合（酸欠則21条）　※該当しなければ行ごと削除してください
38	26	溶接	タンク・ボイラー・反応塔の内部その他通風が不十分な場所で、アルゴン・炭酸ガス・ヘリウムを使う溶接をするか	該当するときは、換気で酸素18％以上に保つか、空気呼吸器等を使用させる	21条1項	良
39	27		空気呼吸器等を使わせる場合、その日の作業を開始する前に点検したか	7条の点検が準用される	21条2項	良
40	28
41	29
42	30
43	31
44
45	点検者（氏名）		職長・作業主任者		元請確認サイン
46	測定を実施した者高橋		作業主任者高橋		元請確認三浦
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48	総括（すぐに是正できなかったこと・作業を中止した範囲・次に確認すること）
49	硫化水素の初回超過あり。換気後の再測定で基準内。作業中は30分ごとに連続測定し、監視人（山下）が坑口で常時監視した。この記録は測定日から3年間保存する（酸欠則3条2項）。
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53	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
54	【根拠となる法令等】酸素欠乏症等防止規則。測定と記録が法定です。その日の作業を開始する前に、空気中の酸素（第二種酸素欠乏危険作業に係る作業場では酸素及び硫化水素）の濃度を測定し（3条1項）、測定のつど、①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦測定結果に基づいて防止措置を講じたときはその概要、の7事項を記録して3年間保存しなければなりません（3条2項）。換気は酸素濃度18パーセント以上（第二種は加えて硫化水素濃度100万分の10以下）に保つこと。純酸素を使用してはなりません（5条）。換気ができない場合等は、同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等を備えて使用させます（5条の2）。転落のおそれがあるときは要求性能墜落制止用器具等を使用させ、安全に取り付けるための設備を設けます（6条）。空気呼吸器等・墜落制止用器具等とその設備は、その日の作業を開始する前に点検し、異常を認めたときは直ちに補修し、又は取り替えます（7条）。入場・退場の時に人員を点検すること（8条）、立入禁止の表示（9条）、作業主任者の選任と4つの職務（11条）、特別の教育（12条）、常時監視する者を置く等の措置（13条）、酸素欠乏等のおそれが生じたときは直ちに作業を中止して退避させること（14条）、救出作業に従事する労働者には空気呼吸器等を使用させること（16条）も定められています。第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
55	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
56	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
57	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/sanketsu-sagyo-tenken/　　更新日 2026-09-05　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

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	A	B	C	D	E	F
1	酸素欠乏危険作業作業開始前点検・測定記録表（判定基準つき）
2	工事名・事業場					作業の区分
3	作業場所				作業日時
4	作業主任者				入場人数
5
6	No	区分	点検項目	判定基準	根拠	判定
7	【1】作業開始前の測定（酸欠則3条1項）　※この記録は3年間保存する（同2項）
8	1	測定	① 測定日時を記録したか	その日の作業を開始する前。作業を中断して再開する前も測る（11条2項2号）	3条2項1号
9	2		② 測定方法と、③ 測定箇所を記録したか	使った測定器の名称と、測る位置（上・中・下の層ごと等）を書く	3条2項2号・3号
10	3		④ 測定条件を記録したか	換気の実施状況・天候・気温など、結果に影響する条件	3条2項4号
11	4		⑤ 酸素の濃度を測定し、結果を記録したか	18パーセント以上（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項
12	5		⑤ 第二種の場合、硫化水素の濃度も測定し、結果を記録したか	100万分の10（10ppm）以下（下の欄に実測値を書く）	3条1項・5条1項
13	6		⑥ 測定を実施した者の氏名を記録したか	記録の必須事項。空欄にしない	3条2項6号
14	7		⑦ 結果に基づいて防止措置を講じたときは、その概要を記録したか	換気の実施・入場の見合わせなど、実際にやったことを書く	3条2項7号
15	8		測定に必要な測定器具を備えているか、容易に利用できるか	較正の期限内であること	4条
16	【2】換気（酸欠則5条）
17	9	換気	作業を行う場所の酸素濃度を18パーセント以上に保つよう換気しているか	酸素18％以上。第二種は加えて硫化水素100万分の10以下	5条1項
18	10		純酸素を使っていないか	換気に純酸素を使用してはならない	5条3項
19	11		爆発・酸化の防止等で換気できない場合、空気呼吸器等を備えて使用させているか	同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等	5条の2第1項
20	【3】保護具等の点検（酸欠則7条）　※その日の作業を開始する前に点検する
21	12	保護具	空気呼吸器等（空気呼吸器・酸素呼吸器・送気マスク）を点検したか	面体・ホース・ボンベの残圧・警報。異常があれば直ちに補修し、又は取り替える	7条
22	13		要求性能墜落制止用器具等を点検したか	ベルト・ランヤード・金具。転落のおそれがあるときは使用させる	6条・7条
23	14		要求性能墜落制止用器具等を安全に取り付けるための設備等を点検したか	取付設備の強度と固定。7条の点検対象に含まれる	6条2項・7条
24	15		救出用の器具（はしご・ロープ・巻上げ機）を用意し、点検したか	救出作業に従事する者にも空気呼吸器等を使用させる（16条）	16条・実務
25	【4】人・体制（酸欠則8条・9条・11条・12条・13条）
26	16	体制	入場する時に人員を点検したか	入場と退場の両方で数える	8条1項
27	17		退場する時に人員を点検したか	入った人数と出た人数が合うこと	8条1項
28	18		立入禁止の表示をし、関係者以外を立ち入らせない措置をとったか	見やすい箇所に表示する	9条1項
29	19		作業主任者を選任し、掲示しているか	第一種は酸素欠乏危険作業主任者技能講習または酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習、第二種は酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習の修了者に限る	11条1項
30	20		作業主任者が4つの職務を行っているか	作業方法の決定と指揮／作業開始前・再開前・異常時の測定／器具と設備の点検／空気呼吸器等の使用状況の監視	11条2項
31	21		従事する労働者に特別の教育を行っているか	発生の原因／症状／空気呼吸器等の使用方法／退避と救急そ生の方法ほか	12条1項
32	22		常時作業の状況を監視し、異常時に直ちに通報する者を置いているか	監視人は坑外に置く。入る人数には数えない	13条1項
33	【5】異常が生じたとき（酸欠則14条）
34	23	退避	酸素欠乏等のおそれが生じたら、直ちに作業を中止して退避させる手順を決めてあるか	「直ちに作業を中止し、作業従事者をその場所から退避させなければならない」	14条1項
35	24		おそれがないことを確認するまで、指名した者以外の立入りを禁止し、表示するか	退避後の再入場の判断者を決めておく	14条2項
36	25		救急・連絡先（消防・監督署・元請）を掲示しているか	救出に入る者にも空気呼吸器等を使用させる（素手で助けに入らない）	16条・実務
37	【6】溶接を伴う場合（酸欠則21条）　※該当しなければ行ごと削除してください
38	26	溶接	タンク・ボイラー・反応塔の内部その他通風が不十分な場所で、アルゴン・炭酸ガス・ヘリウムを使う溶接をするか	該当するときは、換気で酸素18％以上に保つか、空気呼吸器等を使用させる	21条1項
39	27		空気呼吸器等を使わせる場合、その日の作業を開始する前に点検したか	7条の点検が準用される	21条2項
40	28
41	29
42	30
43	31
44
45	点検者（氏名）		職長・作業主任者		元請確認サイン
46
47
48	総括（すぐに是正できなかったこと・作業を中止した範囲・次に確認すること）
49
50
51
52
53	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
54	【根拠となる法令等】酸素欠乏症等防止規則。測定と記録が法定です。その日の作業を開始する前に、空気中の酸素（第二種酸素欠乏危険作業に係る作業場では酸素及び硫化水素）の濃度を測定し（3条1項）、測定のつど、①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦測定結果に基づいて防止措置を講じたときはその概要、の7事項を記録して3年間保存しなければなりません（3条2項）。換気は酸素濃度18パーセント以上（第二種は加えて硫化水素濃度100万分の10以下）に保つこと。純酸素を使用してはなりません（5条）。換気ができない場合等は、同時に就業する労働者の人数と同数以上の空気呼吸器等を備えて使用させます（5条の2）。転落のおそれがあるときは要求性能墜落制止用器具等を使用させ、安全に取り付けるための設備を設けます（6条）。空気呼吸器等・墜落制止用器具等とその設備は、その日の作業を開始する前に点検し、異常を認めたときは直ちに補修し、又は取り替えます（7条）。入場・退場の時に人員を点検すること（8条）、立入禁止の表示（9条）、作業主任者の選任と4つの職務（11条）、特別の教育（12条）、常時監視する者を置く等の措置（13条）、酸素欠乏等のおそれが生じたときは直ちに作業を中止して退避させること（14条）、救出作業に従事する労働者には空気呼吸器等を使用させること（16条）も定められています。第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
55	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
56	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
57	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/sanketsu-sagyo-tenken/　　更新日 2026-09-05　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

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▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。

ファイル形式

形式	Excel（.xlsx）／ PDF（印刷用）
対応	Microsoft Excel 2016以降／ Googleスプレッドシート／ LibreOffice Calc
用紙	A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート	説明／記入シート／記入例／ A4印刷用
マクロ	使用していません
ファイルサイズ	Excel 約 23 KB ／ PDF 約 773 KB
更新日	2026-09-05

入力方法

いちばん上で「第一種」か「第二種」かを決めます。第二種は硫化水素も測ります。作業主任者の資格も第二種は限定されます。
【1】が測定の記録です。酸欠則3条2項の7事項がそのまま欄になっています。①測定日時 ②測定方法 ③測定箇所 ④測定条件 ⑤測定結果 ⑥測定を実施した者の氏名 ⑦講じた措置の概要。この7つがそろって、はじめて記録として成立します。
測定値は右の欄に数字で書いてください。「良」だけでは、あとから濃度が分かりません。酸素18％以上、第二種は硫化水素100万分の10（10ppm）以下が基準です。
基準を外れたら、換気してから再測定します。その経過を「講じた措置の概要」に書きます。入場を見合わせた時刻まで書いておくと、あとで説明できます。
【4】の人員点検は、入る時と出る時の両方です。数が合わないことに気づけるのは、この欄だけです。監視人は入る人数に数えません。
この記録は3年間保存します。ファイル名に年月日と作業場所を入れておくと、あとで探せます。

カスタマイズ方法

第一種しか行わない現場では、硫化水素の行を削除して構いません。
連続測定を行う場合は、空行に測定時刻の行を足して、30分ごとの値を並べてください。
複数のマンホール・ピットを1日で回る場合は、場所ごとに1枚使ってください。1枚にまとめると、どの場所の値か分からなくなります。
救急連絡先・最寄りの医療機関を総括欄に書き入れておくと、緊急時に探さずに済みます。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください

測定と記録は法定です。酸欠則3条1項が作業開始前の測定を、同2項が7事項の記録と3年間の保存を義務づけています。この様式は記録の受け皿ですが、法令で定められた特定の様式ではありません。
換気に純酸素を使ってはいけません（酸欠則5条3項）。
第一種と第二種で、測る対象・作業主任者の資格・換気の基準が変わります。どちらに当たるかは作業場所によって決まります（安衛令21条9号・別表第六）。判断に迷うときは所轄の労働基準監督署にご確認ください。
救出に入る人にも空気呼吸器等が必要です（酸欠則16条）。二次災害はここで起きます。
法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-09-05）をご確認ください。
本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。

よくある質問

測定の記録は何年保存しますか

3年間です。酸素欠乏症等防止規則3条2項が「そのつど、次の事項を記録して、これを三年間保存しなければならない」と定めています。記録すべきは、測定日時・測定方法・測定箇所・測定条件・測定結果・測定を実施した者の氏名・措置を講じたときはその概要、の7つです。

第一種と第二種の違いは何ですか

第二種酸素欠乏危険作業では、酸素に加えて硫化水素の濃度も測ります。換気の基準も酸素18％以上に加えて硫化水素100万分の10以下です。作業主任者は、第二種では酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習の修了者に限られます（第一種はどちらの講習でも可）。

測定は誰が行うのですか

酸欠則3条は事業者の義務として定めていて、測定者の資格要件は書かれていません。ただし作業主任者の職務として、その日の作業を開始する前・全員が場所を離れたあと再開する前・身体や換気装置に異常があったときの測定が定められています（11条2項2号）。

換気をすれば測定は省略できますか

できません。酸欠則3条1項は「その日の作業を開始する前に」測定することを求めています。換気は5条の別の義務です。換気したうえで、測って18％以上であることを確かめてから入ります。

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測定は誰が行うのですか

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関連するテンプレート

形式	.xlsx／.pdf
対象	安全衛生
頻度	日常点検・始業前点検
業種	建設業・その他・製造業・工場
更新日	2026-09-05

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