特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（Excel・無料）
フォークリフト・車両系建設機械・高所作業車・不整地運搬車・動力プレスの特定自主検査（年次）と定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳。安衛則169条の記録6事項をそのまま列にし、次回期限日・検査標章の管理・記録の保存期限（3年）を自動計算します。検査そのものの様式ではなく、受け取った記録表を管理するための様式です。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-27
上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 特定自主検査を受けた機械が複数台あり、次の期限がすぐ出てこない方
- 検査業者から受け取った記録表を、綴じるだけで終わらせている方
- 労基署の調査や元請の受入れで、記録の提示を求められる立場の方
どのような場面で使いますか
特定自主検査記録表そのものは、検査を行った検査業者または有資格者が作ります。事業者の側でやることは、受け取った記録を3年間保存し、検査標章の期限を切らさないことです（安衛則169条・169条の2）。この台帳は、その2つだけを1枚にまとめたものです。検査の様式ではありません。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 管理番号・機械の種類（車両系建設機械／フォークリフト／高所作業車／不整地運搬車／動力プレス・シャー）
- 機械名・型式・機体番号
- 検査の区分（特定自主検査（年次）／特定自主検査（2年）／定期自主検査（月例））
- 周期（月数）・検査年月日
- 検査を実施した者の氏名（検査業者名・登録番号）
- 検査の結果・補修等の措置の内容・補修年月日
- 検査標章の貼付日
- 次回期限日（自動計算）・残日数（自動計算）・状態（期限超過／要手配／接近）
- 記録の保存期限（自動計算・検査日から3年）
- 記録の保存場所
Excel画面のプレビュー
実際のファイルの記入例シートです。
| A | B | C | D | E | F | G | H | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（次回期限・保存期限の自動計算つき） 【記入例】 | |||||||
| 2 | 事業場・作業所名 | ○○建設 第一資材置場 | 管理責任者 | 工務部 山口 | 基準日 | ＝TODAY() | ||
| 3 | ||||||||
| 4 | 検査の結果が「否」だったときにすること（台帳に書く前に読む） | |||||||
| 5 | 検査で「不合格」「要補修」が出た機械は、補修が終わるまで使わない。キーを抜く・鍵を預かるなど、動かせない状態にしてから連絡する。 | |||||||
| 6 | 補修したら「措置の内容」を必ず書く。記録しなければならない6項目のひとつで、空のままだと検査を受けていないのと同じ扱いになる。 | |||||||
| 7 | 検査標章を貼るのは、特定自主検査に合格した機械だけ。標章の期限が切れている機械は、その日から使わない。 | |||||||
| 8 | 周期は機械ごとに違う。不整地運搬車だけは2年以内ごと、ほかは1年以内ごと。周期の欄を空にしたまま次回期限を見ない。 | |||||||
| 9 | 記録は3年保存する。廃車・売却・返却をしても、保存期限が来るまで台帳の行を消さない。 | |||||||
| 10 | 管理 番号 | 機械の種類 | 機械名・型式 | 機体番号 （車体番号） | 検査の区分 | 周期 （月数） | 検査年月日 | 検査を実施した者の氏名 （検査業者名・登録番号） |
| 11 | 1 | 車両系建設機械 | 油圧ショベル 0.45m3 | YS-01 | 特定自主検査（年次） | 12 | 2026/02/10 | ○○建機サービス（登録第○○号）／検査者 田村 |
| 12 | 2 | 車両系建設機械 | 油圧ショベル 0.45m3 | YS-01 | 定期自主検査（月例） | 1 | 2026/08/05 | 自社／山口（工務部） |
| 13 | 3 | フォークリフト | ディーゼル 2.5t | F-02 | 特定自主検査（年次） | 12 | 2025/10/15 | △△フォークリフト（登録第△△号）／検査者 佐々木 |
| 14 | 4 | 高所作業車 | トラック式 9.9m | K-01 | 特定自主検査（年次） | 12 | 2025/11/01 | □□工業（登録第□□号）／検査者 中村 |
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 25 KB ／ PDF 約 155 KB |
| 更新日 | 2026-08-27 |
入力方法
- 機械を1台1行で登録します。機械の種類・機械名・機体番号を入れます。同じ機械の特定自主検査（年次）と定期自主検査（月例）は行を分けてください。周期が違うためです。
- 「周期（月数）」を入れます。車両系建設機械・高所作業車・フォークリフトは12、不整地運搬車は24です（安衛則151条の53。1年ではありません）。月例は1です。
- 検査年月日を入れると、次回期限日・残日数・状態・記録の保存期限が自動で出ます。保存期限は検査日から3年後です。残日数が30日を切ると赤くなります。
- 特定自主検査の行は、検査を実施した者の欄に検査業者名と登録番号を入れます。自社の有資格者が行った場合は氏名と資格区分を入れてください。ここが空欄の記録は、特定自主検査の記録として成立しません。
- 検査標章の貼付日を入れます。標章を貼るのは検査業者ではなく事業者です。貼った日を残しておくと、標章がはがれたときに何年何月のものだったかを追えます。
カスタマイズ方法
- レンタル機を使っている場合は、機械名の欄にレンタル会社名を入れて、自社所有の行と分けて並べると受入れ時の確認が早くなります。
- 記録の保存場所の列は、紙で綴じている事業場ではファイル名、スキャンしている事業場では保存先のフォルダ名を入れる想定です。
- 対象機械が多い事業場では、機械の種類でオートフィルタをかけると、種類ごとの期限が並びます。
利用上の注意
- この台帳は検査そのものの様式ではありません。特定自主検査の検査項目と判定基準は、2026年1月から告示（車両系建設機械特定自主検査基準ほか）に定められています。検査は検査業者または有資格者が、その基準に沿って行います。
- 不整地運搬車の特定自主検査だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（安衛則151条の53）。他の機械と同じ12ヶ月で登録すると期限を早く見積もることになります。安全側ではありますが、実態と合いません。
- 記録の保存期間は3年です。この台帳の「記録の保存期限」は検査日から3年後を機械的に計算したもので、記録そのものの保管は別途必要です。
- 周期・起算日の考え方は機械ごとに条文が分かれています。自社の機械の条文で確認してください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-27）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
特定自主検査記録表はこの台帳で代用できますか
できません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示に定められていて、検査を行った検査業者または有資格者が記録表を作ります。この台帳は、受け取った記録を管理するためのものです。
記録は何年保存しますか
3年です（安衛則169条ほか）。この台帳では検査年月日から3年後を「記録の保存期限」として自動計算しています。
記録に何を書けばよいか決まっていますか
6つ決まっています。検査年月日・検査方法・検査箇所・検査の結果・検査を実施した者の氏名・補修等の措置を講じたときはその内容です（安衛則169条）。この台帳の列はその6つに合わせてあります。
検査標章は誰が貼りますか
事業者です。検査業者が貼ってくれるものと思われていることがありますが、条文は事業者が見やすい箇所に貼り付けることを定めています（安衛則169条の2第8項ほか）。
期限を過ぎたらどうなりますか
特定自主検査を行っていない機械を使用させると、事業者に罰則の適用があります。期限が切れた機械は、検査を受けるまで使用しない運用にしてください。