設備・機械
年次点検月次点検法定点検
法令確認あり
特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（Excel・無料）
フォークリフト・車両系建設機械・高所作業車・不整地運搬車・動力プレスの特定自主検査（年次）と定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳。安衛則169条の記録6事項をそのまま列にし、次回期限日・検査標章の管理・記録の保存期限（3年）を自動計算します。検査そのものの様式ではなく、受け取った記録表を管理するための様式です。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-27
上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 特定自主検査を受けた機械が複数台あり、次の期限がすぐ出てこない方
- 検査業者から受け取った記録表を、綴じるだけで終わらせている方
- 労基署の調査や元請の受入れで、記録の提示を求められる立場の方
どのような場面で使いますか
特定自主検査記録表そのものは、検査を行った検査業者または有資格者が作ります。事業者の側でやることは、受け取った記録を3年間保存し、検査標章の期限を切らさないことです（安衛則169条・169条の2）。この台帳は、その2つだけを1枚にまとめたものです。検査の様式ではありません。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 管理番号・機械の種類（車両系建設機械／フォークリフト／高所作業車／不整地運搬車／動力プレス・シャー）
- 機械名・型式・機体番号
- 検査の区分（特定自主検査（年次）／特定自主検査（2年）／定期自主検査（月例））
- 周期（月数）・検査年月日
- 検査を実施した者の氏名（検査業者名・登録番号）
- 検査の結果・補修等の措置の内容・補修年月日
- 検査標章の貼付日
- 次回期限日（自動計算）・残日数（自動計算）・状態（期限超過／要手配／接近）
- 記録の保存期限（自動計算・検査日から3年）
- 記録の保存場所
Excel画面のプレビュー
実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。
| A | |
|---|---|
| 1 | 特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（次回期限・保存期限の自動計算つき） |
| 2 | |
| 3 | ■ 配布元 |
| 4 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/tokutei-jishu-kensa-daicho/ |
| 5 | 欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/ |
| 6 | |
| 7 | ■ シート構成 |
| 8 | 「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。 |
| 9 | 「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。 |
| 10 | 「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。 |
| 11 | |
| 12 | ■ 使い方 |
| 13 | 1. 機械を1台1行で登録します。機械の種類・機械名・機体番号を入れます。同じ機械の特定自主検査（年次）と定期自主検査（月例）は行を分けてください。周期が違うためです。 |
| 14 | 2. 「周期（月数）」を入れます。車両系建設機械・高所作業車・フォークリフトは12、不整地運搬車は24です（安衛則151条の53。1年ではありません）。月例は1です。 |
| 15 | 3. 検査年月日を入れると、次回期限日・残日数・状態・記録の保存期限が自動で出ます。保存期限は検査日から3年後です。残日数が30日を切ると赤くなります。 |
| 16 | 4. 特定自主検査の行は、検査を実施した者の欄に検査業者名と登録番号を入れます。自社の有資格者が行った場合は氏名と資格区分を入れてください。ここが空欄の記録は、特定自主検査の記録として成立しません。 |
| 17 | 5. 検査標章の貼付日を入れます。標章を貼るのは検査業者ではなく事業者です。貼った日を残しておくと、標章がはがれたときに何年何月のものだったかを追えます。 |
| 18 | |
| 19 | ■ 検査の結果が「否」だったときにすること（台帳に書く前に読む） |
| 20 | 検査で「不合格」「要補修」が出た機械は、補修が終わるまで使わない。キーを抜く・鍵を預かるなど、動かせない状態にしてから連絡する。 |
| 21 | 補修したら「措置の内容」を必ず書く。記録しなければならない6項目のひとつで、空のままだと検査を受けていないのと同じ扱いになる。 |
| 22 | 検査標章を貼るのは、特定自主検査に合格した機械だけ。標章の期限が切れている機械は、その日から使わない。 |
| 23 | 周期は機械ごとに違う。不整地運搬車だけは2年を超えない期間ごと、ほかは1年（条文の言い回しは「一年以内」と「一年を超えない期間」に分かれる）。周期の欄を空にしたまま次回期限を見ない。 |
| 24 | 記録は3年保存する。廃車・売却・返却をしても、保存期限が来るまで台帳の行を消さない。 |
| 25 | |
| 26 | ■ 自社に合わせて直すなら |
| 27 | ・レンタル機を使っている場合は、機械名の欄にレンタル会社名を入れて、自社所有の行と分けて並べると受入れ時の確認が早くなります。 |
| 28 | ・記録の保存場所の列は、紙で綴じている事業場ではファイル名、スキャンしている事業場では保存先のフォルダ名を入れる想定です。 |
| 29 | ・対象機械が多い事業場では、機械の種類でオートフィルタをかけると、種類ごとの期限が並びます。 |
| 30 | |
| 31 | ■ 気をつけること |
| 32 | ・この台帳は検査そのものの様式ではありません。特定自主検査の検査項目と判定基準は、2026年1月から告示（車両系建設機械特定自主検査基準ほか）に定められています。検査は検査業者または有資格者が、その基準に沿って行います。 |
| 33 | ・不整地運搬車の特定自主検査だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（安衛則151条の53）。他の機械と同じ12ヶ月で登録すると期限を早く見積もることになります。安全側ではありますが、実態と合いません。 |
| 34 | ・記録の保存期間は3年です。この台帳の「記録の保存期限」は検査日から3年後を機械的に計算したもので、記録そのものの保管は別途必要です。 |
| 35 | ・周期・起算日の考え方は機械ごとに条文が分かれています。自社の機械の条文で確認してください。 |
| 36 | |
| 37 | ■ この様式について |
| 38 | 点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。 |
| 39 | 社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。 |
| 40 | テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。 |
| 41 | |
| 42 | ■ ご利用にあたっての注意 |
| 43 | 本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。 |
| 44 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。 |
| 45 | 実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。 |
| 46 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。 |
| 47 | 法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。 |
| 48 | |
| 49 | ■ 関係する法令等（参考） |
| 50 | 労働安全衛生法45条2項の特定自主検査（年次）と、同条1項の定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳です。この台帳は検査そのものの様式ではありません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示（令7 厚労省告示320号「車両系建設機械特定自主検査基準」ほか。令8.1.1適用）に定められているため、検査は検査業者または有資格者が行い、その記録をここに転記して管理します。記録しなければならない事項は条文に定めがあり、車両系建設機械は安衛則169条の6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します。フォークリフトは151条の23、高所作業車は194条の25、不整地運搬車は151条の55、動力プレスは135条の2が同じ6事項を定めています。特定自主検査を行ったときは、事業者が見やすい箇所に検査標章を貼り付けます（安衛則169条の2第8項、151条の24第5項、194条の26第5項、151条の56第5項）。周期は機械ごとに違い、車両系建設機械・高所作業車は「一年以内ごとに一回」、フォークリフトは「一年を超えない期間ごとに一回」、不整地運搬車だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（151条の53）。 |
| 51 | |
| 52 | ■ 更新日 |
| 53 | 2026-08-27（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています） |
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| 55 | ■ 点検板（TENKENBAN）について |
| 56 | 点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。 |
| 57 | クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/ |
| 58 | ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/ |
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（次回期限・保存期限の自動計算つき） | |||||
| 2 | 事業場・作業所名 | 管理責任者 | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 管理 番号 | 機械の種類 | 機械名・型式 | 機体番号 （車体番号） | 検査の区分 | 周期 （月数） |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと21行つづきます） | |||||
| 10 | 記入者 | |||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法45条2項の特定自主検査（年次）と、同条1項の定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳です。この台帳は検査そのものの様式ではありません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示（令7 厚労省告示320号「車両系建設機械特定自主検査基準」ほか。令8.1.1適用）に定められているため、検査は検査業者または有資格者が行い、その記録をここに転記して管理します。記録しなければならない事項は条文に定めがあり、車両系建設機械は安衛則169条の6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します。フォークリフトは151条の23、高所作業車は194条の25、不整地運搬車は151条の55、動力プレスは135条の2が同じ6事項を定めています。特定自主検査を行ったときは、事業者が見やすい箇所に検査標章を貼り付けます（安衛則169条の2第8項、151条の24第5項、194条の26第5項、151条の56第5項）。周期は機械ごとに違い、車両系建設機械・高所作業車は「一年以内ごとに一回」、フォークリフトは「一年を超えない期間ごとに一回」、不整地運搬車だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（151条の53）。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/tokutei-jishu-kensa-daicho/ 更新日 2026-08-27 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は17列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（次回期限・保存期限の自動計算つき） 【記入例】 | |||||
| 2 | 事業場・作業所名 | ○○建設 第一資材置場 | 管理責任者 | 工務部 山口 | ||
| 3 | ||||||
| 4 | 管理 番号 | 機械の種類 | 機械名・型式 | 機体番号 （車体番号） | 検査の区分 | 周期 （月数） |
| 5 | 1 | 車両系建設機械 | 油圧ショベル 0.45m3 | YS-01 | 特定自主検査（年次） | 12 |
| 6 | 2 | 車両系建設機械 | 油圧ショベル 0.45m3 | YS-01 | 定期自主検査（月例） | 1 |
| 7 | 3 | フォークリフト | ディーゼル 2.5t | F-02 | 特定自主検査（年次） | 12 |
| 8 | 4 | 高所作業車 | トラック式 9.9m | K-01 | 特定自主検査（年次） | 12 |
| 9 | 5 | 不整地運搬車 | クローラ式 3.0t | FU-01 | 特定自主検査（2年） | 24 |
| 10 | 6 | 動力プレス・シャー | クランクプレス 80t | P-03 | 特定自主検査（年次） | 12 |
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | （空欄があと15行つづきます） | |||||
| 16 | 記入者 | |||||
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| 19 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 20 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法45条2項の特定自主検査（年次）と、同条1項の定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳です。この台帳は検査そのものの様式ではありません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示（令7 厚労省告示320号「車両系建設機械特定自主検査基準」ほか。令8.1.1適用）に定められているため、検査は検査業者または有資格者が行い、その記録をここに転記して管理します。記録しなければならない事項は条文に定めがあり、車両系建設機械は安衛則169条の6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します。フォークリフトは151条の23、高所作業車は194条の25、不整地運搬車は151条の55、動力プレスは135条の2が同じ6事項を定めています。特定自主検査を行ったときは、事業者が見やすい箇所に検査標章を貼り付けます（安衛則169条の2第8項、151条の24第5項、194条の26第5項、151条の56第5項）。周期は機械ごとに違い、車両系建設機械・高所作業車は「一年以内ごとに一回」、フォークリフトは「一年を超えない期間ごとに一回」、不整地運搬車だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（151条の53）。 | |||||
| 21 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 22 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 23 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/tokutei-jishu-kensa-daicho/ 更新日 2026-08-27 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は17列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定自主検査 記録・検査標章 管理台帳（次回期限・保存期限の自動計算つき） | |||||
| 2 | 事業場・作業所名 | 管理責任者 | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 管理 番号 | 機械の種類 | 機械名・型式 | 機体番号 （車体番号） | 検査の区分 | 周期 （月数） |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと21行つづきます） | |||||
| 10 | 記入者 | |||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法45条2項の特定自主検査（年次）と、同条1項の定期自主検査（月例）の記録を、機械をまたいで1枚で管理する台帳です。この台帳は検査そのものの様式ではありません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示（令7 厚労省告示320号「車両系建設機械特定自主検査基準」ほか。令8.1.1適用）に定められているため、検査は検査業者または有資格者が行い、その記録をここに転記して管理します。記録しなければならない事項は条文に定めがあり、車両系建設機械は安衛則169条の6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します。フォークリフトは151条の23、高所作業車は194条の25、不整地運搬車は151条の55、動力プレスは135条の2が同じ6事項を定めています。特定自主検査を行ったときは、事業者が見やすい箇所に検査標章を貼り付けます（安衛則169条の2第8項、151条の24第5項、194条の26第5項、151条の56第5項）。周期は機械ごとに違い、車両系建設機械・高所作業車は「一年以内ごとに一回」、フォークリフトは「一年を超えない期間ごとに一回」、不整地運搬車だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（151条の53）。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/tokutei-jishu-kensa-daicho/ 更新日 2026-08-27 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は17列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 24 KB ／ PDF 約 527 KB |
| 更新日 | 2026-08-27 |
入力方法
- 機械を1台1行で登録します。機械の種類・機械名・機体番号を入れます。同じ機械の特定自主検査（年次）と定期自主検査（月例）は行を分けてください。周期が違うためです。
- 「周期（月数）」を入れます。車両系建設機械・高所作業車・フォークリフトは12、不整地運搬車は24です（安衛則151条の53。1年ではありません）。月例は1です。
- 検査年月日を入れると、次回期限日・残日数・状態・記録の保存期限が自動で出ます。保存期限は検査日から3年後です。残日数が30日を切ると赤くなります。
- 特定自主検査の行は、検査を実施した者の欄に検査業者名と登録番号を入れます。自社の有資格者が行った場合は氏名と資格区分を入れてください。ここが空欄の記録は、特定自主検査の記録として成立しません。
- 検査標章の貼付日を入れます。標章を貼るのは検査業者ではなく事業者です。貼った日を残しておくと、標章がはがれたときに何年何月のものだったかを追えます。
カスタマイズ方法
- レンタル機を使っている場合は、機械名の欄にレンタル会社名を入れて、自社所有の行と分けて並べると受入れ時の確認が早くなります。
- 記録の保存場所の列は、紙で綴じている事業場ではファイル名、スキャンしている事業場では保存先のフォルダ名を入れる想定です。
- 対象機械が多い事業場では、機械の種類でオートフィルタをかけると、種類ごとの期限が並びます。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- この台帳は検査そのものの様式ではありません。特定自主検査の検査項目と判定基準は、2026年1月から告示（車両系建設機械特定自主検査基準ほか）に定められています。検査は検査業者または有資格者が、その基準に沿って行います。
- 不整地運搬車の特定自主検査だけは「二年を超えない期間ごとに一回」です（安衛則151条の53）。他の機械と同じ12ヶ月で登録すると期限を早く見積もることになります。安全側ではありますが、実態と合いません。
- 記録の保存期間は3年です。この台帳の「記録の保存期限」は検査日から3年後を機械的に計算したもので、記録そのものの保管は別途必要です。
- 周期・起算日の考え方は機械ごとに条文が分かれています。自社の機械の条文で確認してください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-08-27）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
特定自主検査記録表はこの台帳で代用できますか
できません。検査項目と判定基準は機械ごとの告示に定められていて、検査を行った検査業者または有資格者が記録表を作ります。この台帳は、受け取った記録を管理するためのものです。
記録は何年保存しますか
3年です（安衛則169条ほか）。この台帳では検査年月日から3年後を「記録の保存期限」として自動計算しています。
記録に何を書けばよいか決まっていますか
6つ決まっています。検査年月日・検査方法・検査箇所・検査の結果・検査を実施した者の氏名・補修等の措置を講じたときはその内容です（安衛則169条）。この台帳の列はその6つに合わせてあります。
検査標章は誰が貼りますか
事業者です。検査業者が貼ってくれるものと思われていることがありますが、条文は事業者が見やすい箇所に貼り付けることを定めています（安衛則169条の2第8項ほか）。
期限を過ぎたらどうなりますか
特定自主検査を行っていない機械を使用させると、事業者に罰則の適用があります。期限が切れた機械は、検査を受けるまで使用しない運用にしてください。