安全衛生
定期点検法定点検
法令確認あり
化学物質リスクアセスメント 実施記録（Excel・無料）
化学物質リスクアセスメントの記録（安衛則34条の2の8の4事項）を1行1件で残す台帳。年1回のばく露低減措置の記録（577条の2第11項）のシートと、保存期限の自動計算つき。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-10-31
上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 化学物質管理者に選任され、リスクアセスメントの記録の残し方を決めなければならない方
- CREATE-SIMPLE などで見積もった結果を、条文の求める形で記録にまとめたい方
- 労働基準監督署の調査で、リスクアセスメントと年1回の記録を見せられるようにしておきたい工場の安全衛生担当の方
どのような場面で使いますか
リスクアセスメントを行ったとき（原材料を新しく使う・変える、作業の方法を変える、有害性の情報が変わったとき）と、年に1回のばく露低減措置の記録のときに使います。見積りそのものは CREATE-SIMPLE や測定で行い、その結果と措置をここに残します。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 実施日・実施の時期（新規採用・変更など）
- ①対象物の名称（CAS番号）
- ②業務の内容
- 見積りの方法（CREATE-SIMPLE・測定など）
- ③リスクアセスメントの結果
- ④講ずる措置の内容・期限・担当
- 周知の方法と周知した日
- ばく露低減措置の記録（措置の状況・ばく露の状況・意見の聴取状況）
- 次の記録の期限（1年）・保存期限（3年／がん原性物質30年）
Excel画面のプレビュー
実際に配布しているファイルです。下のタブで6枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。
| A | |
|---|---|
| 1 | 化学物質リスクアセスメント 実施記録（安衛則34条の2の8の4事項／ばく露低減措置の記録つき） |
| 2 | |
| 3 | ■ 配布元 |
| 4 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ |
| 5 | 欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/ |
| 6 | |
| 7 | ■ シート構成 |
| 8 | 「実施記録」… 記入して使うシートです。 |
| 9 | 「ばく露低減措置の記録」… 記入して使うシートです。 |
| 10 | 「記入例（実施記録）」… 記入して使うシートです。 |
| 11 | 「記入例（ばく露低減措置の記録）」… 記入して使うシートです。 |
| 12 | 「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。 |
| 13 | |
| 14 | ■ 使い方 |
| 15 | 1. 「実施記録」には1行に1件を書きます。対象物の名称（CAS番号）、業務の内容、見積りの方法、結果、講ずる措置の4つは、安衛則34条の2の8で記録に必ず書く事項です。 |
| 16 | 2. 結果の欄は、使った方法の出力をそのまま書きます。CREATE-SIMPLE ならリスクの判定、測定なら測った値と濃度基準値との比較です。 |
| 17 | 3. 措置には期限と担当を付けます。「局所排気装置の点検」「保護具の着用」のように、だれがいつまでに何をするかが分かる書き方にします。 |
| 18 | 4. 周知の方法と周知した日も書きます。作業場への掲示・備付け、書面の交付、電子データと確認できる機器の設置のどれかです（34条の2の8第2項）。 |
| 19 | 5. 「ばく露低減措置の記録」は1年に1回以上つけます。記録日を入れると、次の記録の期限（1年）と保存期限（3年。がん原性物質に「該当」を選ぶと30年）が自動で出ます。 |
| 20 | |
| 21 | ■ 自社に合わせて直すなら |
| 22 | ・物質が多い事業場は、作業場ごとにシートを分けると周知（掲示）にそのまま使えます。 |
| 23 | ・濃度基準値は告示で決まっています。物質ごとの値を確かめてから書いてください。 |
| 24 | ・がん原性物質を扱う場合は、労働者の氏名・作業の概要・従事期間などの記録（30年保存）が別に必要です。列を足すか、別の台帳を作ってください。 |
| 25 | ・社内の様式がある場合は、4事項の欄がそろっているかだけ確かめて、そちらを使っても構いません。 |
| 26 | |
| 27 | ■ 気をつけること |
| 28 | ・リスクアセスメントの記録は、次にリスクアセスメントを行うまでの期間保存します。3年以内に次を行ったときは3年間です（安衛則34条の2の8第1項）。 |
| 29 | ・リスクアセスメントの結果は、業務に従事する労働者に周知しなければなりません（34条の2の8）。記録を作って保管するだけでは足りません。 |
| 30 | ・ばく露低減措置の記録は1年を超えない期間ごとに1回作成し、3年間保存します。がん原性物質のばく露の状況などは30年間です（577条の2第11項）。 |
| 31 | ・この様式は記録をまとめるためのもので、見積りの計算はしません。見積りは CREATE-SIMPLE などのツールや測定で行ってください。 |
| 32 | |
| 33 | ■ この様式について |
| 34 | 点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。 |
| 35 | 社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。 |
| 36 | テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。 |
| 37 | |
| 38 | ■ ご利用にあたっての注意 |
| 39 | 本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。 |
| 40 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。 |
| 41 | 実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。 |
| 42 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。 |
| 43 | 法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。 |
| 44 | |
| 45 | ■ 関係する法令等（参考） |
| 46 | 労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 |
| 47 | |
| 48 | ■ 更新日 |
| 49 | 2026-10-31（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています） |
| 50 | |
| 51 | ■ 点検板（TENKENBAN）について |
| 52 | 点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。 |
| 53 | クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/ |
| 54 | ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/ |
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 化学物質リスクアセスメント 実施記録（安衛則34条の2の8の4事項／ばく露低減措置の記録つき） | |||||
| 2 | 事業場名 | 化学物質管理者 | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 実施日 | 実施の時期 （34条の2の7） | ①対象物の名称 （CAS番号） | ②業務の内容 （作業場・作業・量・時間） | 見積りの方法 | ③リスクアセスメントの結果 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと12行つづきます） | |||||
| 10 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 11 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 | |||||
| 12 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 13 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 14 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ 更新日 2026-10-31 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ばく露低減措置の記録（安衛則577条の2第11項・1年を超えない期間ごとに1回） | |||||
| 2 | 事業場名 | 化学物質管理者 | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 記録日 | 対象物の名称 | 作業場・業務 | ①講じた措置の状況 （代替・密閉・排気・作業方法・保護具など） | ②ばく露の状況 （測定・推定の値と方法） | 濃度基準値 （8時間／短時間） |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと9行つづきます） | |||||
| 10 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 11 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 | |||||
| 12 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 13 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 14 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ 更新日 2026-10-31 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は10列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 化学物質リスクアセスメント 実施記録（安衛則34条の2の8の4事項／ばく露低減措置の記録つき） 【記入例】 | |||||
| 2 | 事業場名 | ○○工業株式会社 第二工場 | 化学物質管理者 | 製造課 山本 | ||
| 3 | ||||||
| 4 | 実施日 | 実施の時期 （34条の2の7） | ①対象物の名称 （CAS番号） | ②業務の内容 （作業場・作業・量・時間） | 見積りの方法 | ③リスクアセスメントの結果 |
| 5 | 2026/10/20 | 定期の見直し | トルエン（108-88-3） | 塗装前の脱脂。第2棟 塗装場の手吹き作業。1日 2L、1回30分×4回 | 個人ばく露測定 | 8時間濃度の推定値 12ppm（濃度基準値 20ppm 以下）。短時間の拭き取り時に高くなる |
| 6 | 2026/10/20 | 原材料等の新規採用・変更 | 酢酸エチル（141-78-6） | 接着剤の調合。第1棟 調合室。1日 0.5L、1回10分 | CREATE-SIMPLE | 吸入のリスクは低い見積り。引火の危険性は高い |
| 7 | 2026/10/21 | 作業方法の新規採用・変更 | アセトン（67-64-1） | 治具の洗浄を浸け置きからスプレー式に変更。第2棟 洗浄場 | CREATE-SIMPLE | 吸入・経皮とも許容範囲の見積り |
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | （空欄があと9行つづきます） | |||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ 更新日 2026-10-31 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ばく露低減措置の記録（安衛則577条の2第11項・1年を超えない期間ごとに1回） 【記入例】 | |||||
| 2 | 事業場名 | ○○工業株式会社 第二工場 | 化学物質管理者 | 製造課 山本 | ||
| 3 | ||||||
| 4 | 記録日 | 対象物の名称 | 作業場・業務 | ①講じた措置の状況 （代替・密閉・排気・作業方法・保護具など） | ②ばく露の状況 （測定・推定の値と方法） | 濃度基準値 （8時間／短時間） |
| 5 | 2026/10/20 | トルエン | 第2棟 塗装場（脱脂） | 局所排気装置を稼働（毎月の点検で制御風速を確認）。拭き取りは有機ガス用防毒マスク | 個人ばく露測定 12ppm（8時間濃度の推定値） | 8時間 20ppm |
| 6 | 2026/10/20 | 酢酸エチル | 第1棟 調合室 | 換気扇を常時運転。容器のふたの閉め忘れを朝礼で注意 | CREATE-SIMPLE の見積り（低） | 告示の一覧で値を確かめて書く |
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | （空欄があと7行つづきます） | |||||
| 12 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 13 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 | |||||
| 14 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 15 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 16 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ 更新日 2026-10-31 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は10列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 化学物質リスクアセスメント 実施記録（安衛則34条の2の8の4事項／ばく露低減措置の記録つき） | |||||
| 2 | 事業場名 | 化学物質管理者 | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 実施日 | 実施の時期 （34条の2の7） | ①対象物の名称 （CAS番号） | ②業務の内容 （作業場・作業・量・時間） | 見積りの方法 | ③リスクアセスメントの結果 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと12行つづきます） | |||||
| 10 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 11 | 【根拠となる法令等】労働安全衛生法57条の3。リスクアセスメント対象物（ラベル表示・SDS交付の義務がある物）による危険性又は有害性等を調査しなければなりません。実施する時期は、①対象物を原材料等として新規に採用し又は変更するとき ②作業の方法又は手順を新規に採用し又は変更するとき ③危険性又は有害性等について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき、です（安衛則34条の2の7第1項）。業務ごとに、危険・健康障害のおそれの程度や、ばく露の程度と有害性の程度を考慮する方法で行います（同条2項）。実施したときは、①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の記録を作成し、次にリスクアセスメントを行うまでの期間（3年以内に次を行ったときは3年間）保存し、業務に従事する労働者に周知します（34条の2の8第1項）。周知は、作業場への常時掲示・備付け、書面の交付、電子データと常時確認できる機器の設置、のいずれかです（同条2項）。あわせて、ばく露の程度を最小限度にし、濃度基準値が定められた物は屋内作業場で濃度基準値以下とします（安衛則577条の2第1項・2項）。講じた措置の状況、ばく露の状況、関係労働者の意見の聴取状況などは、1年を超えない期間ごとに1回記録を作成して3年間保存します。がん原性物質に係るばく露の状況と、労働者の氏名・作業の概要・従事期間等の記録は30年間です（577条の2第11項）。 | |||||
| 12 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 13 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 14 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-ra-kiroku/ 更新日 2026-10-31 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は11列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 実施記録 ／ ばく露低減措置の記録 ／ 記入例（実施記録） ／ 記入例（ばく露低減措置の記録） ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 23 KB ／ PDF 約 262 KB |
| 更新日 | 2026-10-31 |
入力方法
- 「実施記録」には1行に1件を書きます。対象物の名称（CAS番号）、業務の内容、見積りの方法、結果、講ずる措置の4つは、安衛則34条の2の8で記録に必ず書く事項です。
- 結果の欄は、使った方法の出力をそのまま書きます。CREATE-SIMPLE ならリスクの判定、測定なら測った値と濃度基準値との比較です。
- 措置には期限と担当を付けます。「局所排気装置の点検」「保護具の着用」のように、だれがいつまでに何をするかが分かる書き方にします。
- 周知の方法と周知した日も書きます。作業場への掲示・備付け、書面の交付、電子データと確認できる機器の設置のどれかです（34条の2の8第2項）。
- 「ばく露低減措置の記録」は1年に1回以上つけます。記録日を入れると、次の記録の期限（1年）と保存期限（3年。がん原性物質に「該当」を選ぶと30年）が自動で出ます。
カスタマイズ方法
- 物質が多い事業場は、作業場ごとにシートを分けると周知（掲示）にそのまま使えます。
- 濃度基準値は告示で決まっています。物質ごとの値を確かめてから書いてください。
- がん原性物質を扱う場合は、労働者の氏名・作業の概要・従事期間などの記録（30年保存）が別に必要です。列を足すか、別の台帳を作ってください。
- 社内の様式がある場合は、4事項の欄がそろっているかだけ確かめて、そちらを使っても構いません。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- リスクアセスメントの記録は、次にリスクアセスメントを行うまでの期間保存します。3年以内に次を行ったときは3年間です（安衛則34条の2の8第1項）。
- リスクアセスメントの結果は、業務に従事する労働者に周知しなければなりません（34条の2の8）。記録を作って保管するだけでは足りません。
- ばく露低減措置の記録は1年を超えない期間ごとに1回作成し、3年間保存します。がん原性物質のばく露の状況などは30年間です（577条の2第11項）。
- この様式は記録をまとめるためのもので、見積りの計算はしません。見積りは CREATE-SIMPLE などのツールや測定で行ってください。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-10-31）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
化学物質のリスクアセスメントは義務ですか
ラベル表示・SDS交付の義務がある物（リスクアセスメント対象物）を製造し又は取り扱う事業者には義務です（労働安全衛生法57条の3）。原材料を新しく使う・変える、作業の方法を変える、有害性の情報が変わったときに行います（安衛則34条の2の7）。
記録に書かなければならないことは何ですか
①対象物の名称 ②業務の内容 ③リスクアセスメントの結果 ④結果に基づき講ずる措置の内容、の4つです（安衛則34条の2の8第1項）。この様式の実施記録の①〜④の欄に当たります。
記録は何年保存しますか
次にリスクアセスメントを行うまでの期間です。ただし3年以内に次のリスクアセスメントを行ったときは3年間です（安衛則34条の2の8第1項）。年1回のばく露低減措置の記録は3年、がん原性物質に係るものは30年です（577条の2第11項）。
CREATE-SIMPLE を使えば記録は要りませんか
CREATE-SIMPLE は見積りの道具で、記録と周知の義務はそのまま残ります。CREATE-SIMPLE の結果を保存したうえで、講ずる措置や周知した日まで含めた記録にまとめておくと、条文の4事項を満たせます。
だれがリスクアセスメントを行いますか
事業者が行うもので、化学物質管理者がリスクアセスメントの実施を管理します。化学物質管理者は、リスクアセスメント対象物を製造し又は取り扱う事業場ごとに選任します（安衛則12条の5）。