設備・機械
定期点検
持込機械 受入チェック表（Excel・無料）
元請が、下請の持ち込む機械を現場で受け入れるときに確認した内容を1行1台で残す台帳。使用届の受理、検査標章の年月、定期自主検査の記録の提示、運転資格、作業計画、添付された点検表の名前、到着時の外観、不備の是正期限と再確認までを並べています。全建統一様式の「持込機械等使用届」そのものではありません。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-09-05
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ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。
このテンプレートは誰向けですか
- 元請の安全担当・工事担当の方（下請が使う点検表ではありません）
- 搬入ゲートで持込機械を受け入れている方
- 安全書類の受理と機械の受入をまとめて管理したい方
どのような場面で使いますか
下請が機械を現場に入れる日に使います。1行1台で書き足していく台帳なので、工事の期間中ずっと同じファイルを使います。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 受入日・機械の名称・型式と機番・持込業者（下請）・運転者名
- 持込機械等使用届の受理（受理／未提出／不要）
- 検査標章の年月（条文が明らかにさせているのは「行った年月」）
- 定期自主検査の記録の提示（月例・年次とも有／年次のみ／無／対象外）
- 運転資格（技能講習・特別教育の別）
- 作業計画の有無（安衛則155条ほか）
- 添付された点検表の様式の名前
- 到着時の外観確認（損傷・漏れ・安全装置）
- 判定（受入可／条件付き／不可）
- 不備の内容と是正期限・再確認（日・確認者）・元請確認サイン
Excel画面のプレビュー
実際に配布しているファイルです。下のタブで4枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。
| A | |
|---|---|
| 1 | 持込機械 受入チェック表（元請用・1行1台の台帳） |
| 2 | |
| 3 | ■ 配布元 |
| 4 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/mochikomi-ukeire-check/ |
| 5 | 欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/ |
| 6 | |
| 7 | ■ シート構成 |
| 8 | 「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。 |
| 9 | 「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。 |
| 10 | 「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。 |
| 11 | |
| 12 | ■ 使い方 |
| 13 | 1. 受け入れる機械を1行ずつ足していきます。受入日・機械の名称・型式と機番・持込業者・運転者名までが「誰の何か」の欄です。 |
| 14 | 2. 「検査標章」の欄には、標章が示している年月を書きます。安衛則169条の2第8項が明らかにさせているのは「特定自主検査を行った年月」であって、次回の期限ではありません。次回の期限は、その年月から自社で数えます。 |
| 15 | 3. 「定期自主検査の記録の提示」は、月例と年次を分けて確認します。年次だけあって月例が無いのは、よくある不備です。 |
| 16 | 4. 「点検表の添付」には、添付された点検表の様式の名前を書きます。「有」だけだと、何が添付されたか後から分かりません。 |
| 17 | 5. 判定は「受入可／条件付き／不可」の3つです。「条件付き」にしたときは、不備の内容と是正期限を必ず書いてください。 |
| 18 | 6. 是正されたら、再確認日と再確認者を書きます。ここが空のまま工期が終わっている台帳は、実質的に何も確認していないのと同じです。 |
| 19 | |
| 20 | ■ 判定の付け方と、そのとき何をするか（点検を始める前に読む） |
| 21 | 無 … 不良なし。是正の欄は空のままでよい。 |
| 22 | 有 … その場で使うのをやめる。すぐ責任者へ連絡し、不良の内容と是正した内容を書く。 |
| 23 | 「有」と書いた行は、是正完了日が埋まるまで終わらない。空のまま次の点検に進まない。 |
| 24 | 止める判断は点検した人がしてよい。止めたことを責めない。迷ったら「有」でよい。 |
| 25 | |
| 26 | ■ 自社に合わせて直すなら |
| 27 | ・機械の種類が多い現場は、「機械の名称」で並べ替えるか、オートフィルタを使ってください。 |
| 28 | ・保険の加入状況やグリーンファイルの受理状況を一緒に管理したい場合は、右側に列を足してください。 |
| 29 | ・返却時の損傷確認まで同じ台帳で追う場合は、「返却日」「返却時の状態」の列を足すと1枚で足ります。 |
| 30 | ・判定の選択肢を自社の運用に合わせて変える場合は、入力規則を書き換えてください。 |
| 31 | |
| 32 | ■ 気をつけること |
| 33 | ・この様式は「持込機械等使用届」ではありません。使用届は全建統一様式で、この台帳とは別のものです。この様式は、元請が受け入れる側で確認した内容を残すためのものです。 |
| 34 | ・検査標章が示すのは「行った年月」です。次回の期限を標章から読み取ることはできません。 |
| 35 | ・検査業者に実施させた記録は、「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わります。個人名が無くても記録として不足ではありません。 |
| 36 | ・この様式は法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は、様式の下部に条文で示してあります。 |
| 37 | |
| 38 | ■ この様式について |
| 39 | 点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。 |
| 40 | 社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。 |
| 41 | テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。 |
| 42 | |
| 43 | ■ ご利用にあたっての注意 |
| 44 | 本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。 |
| 45 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。 |
| 46 | 実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。 |
| 47 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。 |
| 48 | 法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。 |
| 49 | |
| 50 | ■ 関係する法令等（参考） |
| 51 | この様式は元請（特定元方事業者）が、下請の持ち込む機械を受け入れるときに確認した内容を残すための台帳で、法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は次のとおりです。検査標章は、特定自主検査を行つた年月を明らかにすることができるもので、事業者が見やすい箇所に貼り付けます（安衛則169条の2第8項ほか）。条文が明らかにさせているのは「行つた年月」であって、次回の期限ではありません。定期自主検査の記録は6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します（169条・151条の23・194条の25・151条の55・135条の2）。検査業者に実施させたときは「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わるので、個人名が無くても記録として不足ではありません。車両系建設機械を用いる作業は、あらかじめ作業計画を定めて関係労働者に周知します（安衛則155条）。元請の巡視は毎作業日に少なくとも1回です（安衛法30条1項3号・安衛則637条）。「持込機械等使用届」そのものは全建統一様式で、この様式とは別のものです。 |
| 52 | |
| 53 | ■ 更新日 |
| 54 | 2026-09-05（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています） |
| 55 | |
| 56 | ■ 点検板（TENKENBAN）について |
| 57 | 点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。 |
| 58 | クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/ |
| 59 | ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/ |
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 持込機械 受入チェック表（元請用・1行1台の台帳） | |||||
| 2 | 工事名 | 受入担当（元請） | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 受入日 | 機械の名称 | 型式・機番 | 持込業者 （下請） | 運転者名 | 使用届の 受理 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと17行つづきます） | |||||
| 10 | 点検者（記入） | |||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】この様式は元請（特定元方事業者）が、下請の持ち込む機械を受け入れるときに確認した内容を残すための台帳で、法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は次のとおりです。検査標章は、特定自主検査を行つた年月を明らかにすることができるもので、事業者が見やすい箇所に貼り付けます（安衛則169条の2第8項ほか）。条文が明らかにさせているのは「行つた年月」であって、次回の期限ではありません。定期自主検査の記録は6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します（169条・151条の23・194条の25・151条の55・135条の2）。検査業者に実施させたときは「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わるので、個人名が無くても記録として不足ではありません。車両系建設機械を用いる作業は、あらかじめ作業計画を定めて関係労働者に周知します（安衛則155条）。元請の巡視は毎作業日に少なくとも1回です（安衛法30条1項3号・安衛則637条）。「持込機械等使用届」そのものは全建統一様式で、この様式とは別のものです。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/mochikomi-ukeire-check/ 更新日 2026-09-05 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は16列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 持込機械 受入チェック表（元請用・1行1台の台帳） 【記入例】 | |||||
| 2 | 工事名 | ○○ビル新築工事 | 受入担当（元請） | |||
| 3 | ||||||
| 4 | 受入日 | 機械の名称 | 型式・機番 | 持込業者 （下請） | 運転者名 | 使用届の 受理 |
| 5 | 2026/09/01 | 油圧ショベル（バックホウ） | ZX120 / A-2213 | ○○土木 | 中村 | 受理 |
| 6 | 2026/09/02 | ラフテレーンクレーン 25t | GR-250N / C-118 | △△重機 | 木村 | 受理 |
| 7 | 2026/09/03 | 高所作業車（トラック式 9.9m） | SK-98 / K-07 | □□電設 | 田中 | 受理 |
| 8 | 2026/09/04 | 発電機 25kVA | DCA-25 / GE-02 | □□電設 | 佐藤 | 不要 |
| 9 | 2026/09/04 | 電動工具一式（丸のこ・グラインダ） | — | ◇◇内装 | 井上 | 受理 |
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | （空欄があと12行つづきます） | |||||
| 15 | 点検者（記入） | |||||
| 16 | ||||||
| 17 | ||||||
| 18 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 19 | 【根拠となる法令等】この様式は元請（特定元方事業者）が、下請の持ち込む機械を受け入れるときに確認した内容を残すための台帳で、法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は次のとおりです。検査標章は、特定自主検査を行つた年月を明らかにすることができるもので、事業者が見やすい箇所に貼り付けます（安衛則169条の2第8項ほか）。条文が明らかにさせているのは「行つた年月」であって、次回の期限ではありません。定期自主検査の記録は6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します（169条・151条の23・194条の25・151条の55・135条の2）。検査業者に実施させたときは「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わるので、個人名が無くても記録として不足ではありません。車両系建設機械を用いる作業は、あらかじめ作業計画を定めて関係労働者に周知します（安衛則155条）。元請の巡視は毎作業日に少なくとも1回です（安衛法30条1項3号・安衛則637条）。「持込機械等使用届」そのものは全建統一様式で、この様式とは別のものです。 | |||||
| 20 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 21 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 22 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/mochikomi-ukeire-check/ 更新日 2026-09-05 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は16列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 持込機械 受入チェック表（元請用・1行1台の台帳） | |||||
| 2 | 工事名 | 受入担当（元請） | ||||
| 3 | ||||||
| 4 | 受入日 | 機械の名称 | 型式・機番 | 持込業者 （下請） | 運転者名 | 使用届の 受理 |
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | （空欄があと17行つづきます） | |||||
| 10 | 点検者（記入） | |||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | 【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。 | |||||
| 14 | 【根拠となる法令等】この様式は元請（特定元方事業者）が、下請の持ち込む機械を受け入れるときに確認した内容を残すための台帳で、法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は次のとおりです。検査標章は、特定自主検査を行つた年月を明らかにすることができるもので、事業者が見やすい箇所に貼り付けます（安衛則169条の2第8項ほか）。条文が明らかにさせているのは「行つた年月」であって、次回の期限ではありません。定期自主検査の記録は6事項（検査年月日／検査方法／検査箇所／検査の結果／検査を実施した者の氏名／補修等の措置を講じたときはその内容）を3年間保存します（169条・151条の23・194条の25・151条の55・135条の2）。検査業者に実施させたときは「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わるので、個人名が無くても記録として不足ではありません。車両系建設機械を用いる作業は、あらかじめ作業計画を定めて関係労働者に周知します（安衛則155条）。元請の巡視は毎作業日に少なくとも1回です（安衛法30条1項3号・安衛則637条）。「持込機械等使用届」そのものは全建統一様式で、この様式とは別のものです。 | |||||
| 15 | 必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。 | |||||
| 16 | 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。 | |||||
| 17 | 点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/mochikomi-ukeire-check/ 更新日 2026-09-05 ／ 点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/ | |||||
このプレビューは左から6列まで（実際は16列）を表示しています。ダウンロードするファイルには全部入っています。
▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） ／ PDF（印刷用） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 説明 ／ 記入シート ／ 記入例 ／ A4印刷用 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 20 KB ／ PDF 約 256 KB |
| 更新日 | 2026-09-05 |
入力方法
- 受け入れる機械を1行ずつ足していきます。受入日・機械の名称・型式と機番・持込業者・運転者名までが「誰の何か」の欄です。
- 「検査標章」の欄には、標章が示している年月を書きます。安衛則169条の2第8項が明らかにさせているのは「特定自主検査を行った年月」であって、次回の期限ではありません。次回の期限は、その年月から自社で数えます。
- 「定期自主検査の記録の提示」は、月例と年次を分けて確認します。年次だけあって月例が無いのは、よくある不備です。
- 「点検表の添付」には、添付された点検表の様式の名前を書きます。「有」だけだと、何が添付されたか後から分かりません。
- 判定は「受入可／条件付き／不可」の3つです。「条件付き」にしたときは、不備の内容と是正期限を必ず書いてください。
- 是正されたら、再確認日と再確認者を書きます。ここが空のまま工期が終わっている台帳は、実質的に何も確認していないのと同じです。
カスタマイズ方法
- 機械の種類が多い現場は、「機械の名称」で並べ替えるか、オートフィルタを使ってください。
- 保険の加入状況やグリーンファイルの受理状況を一緒に管理したい場合は、右側に列を足してください。
- 返却時の損傷確認まで同じ台帳で追う場合は、「返却日」「返却時の状態」の列を足すと1枚で足ります。
- 判定の選択肢を自社の運用に合わせて変える場合は、入力規則を書き換えてください。
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- この様式は「持込機械等使用届」ではありません。使用届は全建統一様式で、この台帳とは別のものです。この様式は、元請が受け入れる側で確認した内容を残すためのものです。
- 検査標章が示すのは「行った年月」です。次回の期限を標章から読み取ることはできません。
- 検査業者に実施させた記録は、「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わります。個人名が無くても記録として不足ではありません。
- この様式は法令で定められた様式ではありません。確認する中身の根拠は、様式の下部に条文で示してあります。
- 法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
- 法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-09-05）をご確認ください。
- 本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
よくある質問
持込機械等使用届と何が違うのですか
使用届は、下請が元請へ「この機械を持ち込みます」と届け出る全建統一様式です。この様式は、それを受け取った元請が、届の受理・検査標章・検査記録・資格・作業計画・現物の状態までを確認して残す台帳です。役割が逆です。
検査標章で次回の期限は分かりますか
分かりません。安衛則169条の2第8項が明らかにさせているのは「特定自主検査を行つた年月」です。次回の期限は、その年月から自社で数えてください。車両系建設機械は一年以内ごと、不整地運搬車は二年を超えない期間ごとと、機械によって数え方の文言が違います。
検査業者に頼んだ記録に検査した人の名前がありません
不足ではありません。検査業者に実施させたときは、記録の「検査を実施した者の氏名」が「検査業者の名称」に読み替わります（安衛則169条の2第7項ほか）。必要なのは検査業者の名称のほうです。
どこまで元請が確認するべきですか
法令が元請（特定元方事業者）に直接求めているのは、毎作業日に少なくとも1回の作業場所の巡視です（安衛法30条1項3号・安衛則637条）。受入時の確認そのものを義務づけた条文はありません。この様式は、その巡視で機械の不備が見つかる前に、入口で止めるための実務の道具です。