安全衛生法定点検法令確認あり

化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（管理する事項つき・選任の確認表）（Excel・無料）

安衛則12条の5・12条の6で、選任したら氏名を周知することになっている化学物質管理者と保護具着用管理責任者の掲示をExcelで作る様式。2人を1枚に並べた掲示と1人ずつの掲示、それぞれが管理する事項（7項目・3項目）を刷り込み、選任が要るか・14日以内・権限・掲示まで済んだかを条文の順に確かめる表と、塗装工場の記入例を付けました。

Excel（エクセル）形式　／　更新日 2026-11-04

中身を見る

上のボタンから、メールアドレスと6つの質問にご回答ください。ダウンロードリンクをすぐにお送りします。
ご回答は、次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。

ダウンロードはこちらから

メールアドレスをご入力ください。化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（管理する事項つき・選任の確認表）（Excel）のダウンロードリンクをすぐにお送りします。費用はかかりません。

この点検表は何に使いますか必須

今の管理方法必須

点検の対象はいくつありますか必須

記録を書く人は何人いますか必須

記録を外部に提出することはありますか必須

記録をWebで残せるツールがあれば使ってみたいですか必須

次に作るテンプレートと機能を決める材料にしています。ご協力ありがとうございます。

会社名必須

個人事業主の方は屋号をご入力ください。

会社所在地（都道府県）必須

担当者名必須

メールアドレス必須

このアドレス宛に、Excel（編集用）とPDF（印刷用）のダウンロードリンクをお送りします。

電話番号必須

ハイフンはあり・なしどちらでもかまいません。

ご案内の停止と、ご入力内容（会社名・所在地・お名前・メールアドレス・電話番号）の削除は、お送りするメールへの返信でいつでも承ります。

このテンプレートは誰向けですか

塗料・溶剤・洗浄剤・接着剤など、SDS（＝メーカーが出す安全データシート）のある化学物質を使う事業場の総務・安全衛生担当の方
化学物質管理者・保護具着用管理責任者に選任され、名前を掲示するよう言われた方
2024年4月からの選任の義務に合わせて、掲示まで済んでいるかを確かめたい方

どのような場面で使いますか

化学物質管理者・保護具着用管理責任者を選任したら、すぐに貼ります。担当が代わったとき、異動や退職で不在になったときにも、その日に貼り替えます。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

表題・事業場・作成日
化学物質管理者の氏名・所属と連絡先・選任日と講習
化学物質管理者が管理する事項（安衛則12条の5第1項の7項目）
保護具着用管理責任者の氏名・所属と連絡先・選任日と教育
保護具着用管理責任者が管理する事項（12条の6第1項の3項目）
掲示した場所・掲示した日と貼り替え・作成者
1人ずつの掲示（化学物質管理者／保護具着用管理責任者）
選任の確認表（製造・取扱い・譲渡提供／14日以内／講習／権限／氏名の周知）

Excel画面のプレビュー

実際に配布しているファイルです。下のタブで10枚のシートを切り替えられます。○×の付け方は「説明」シートに書いてあります。

kagaku-kanrisha-keiji.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます（実際のファイルは編集できます）

	A
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2
3	■ 配布元
4	点検板（TENKENBAN）　https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/
5	欲しい点検表・追加してほしい項目のリクエストはこちら → https://tenkenban.com/request/
6
7	■ シート構成
8	「記入シート」… PCで入力するためのシートです。横長のレイアウトになっています。
9	「掲示（化学物質管理者）」… 化学物質管理者だけを1枚で掲示するときに使います（安衛則12条の5第5項）。管理する事項は条文のまま刷り込んであります。
10	「掲示（保護具着用管理責任者）」… 保護具着用管理責任者だけを1枚で掲示するときに使います（安衛則12条の6第4項）。管理する事項は条文のまま刷り込んであります。
11	「選任の確認」… 化学物質管理者・保護具着用管理責任者を選任するかどうか、選任してから掲示までを済ませたかを、条文の順に確かめる表です。
12	「記入例」… 書き方の例が入っています。使い方の参考にしてください。
13	「記入例（化学物質管理者）」… 「掲示（化学物質管理者）」シートの書き方の例です。
14	「記入例（保護具着用管理責任者）」… 「掲示（保護具着用管理責任者）」シートの書き方の例です。
15	「記入例（選任の確認）」… 「選任の確認」シートの書き方の例です。
16	「A4印刷用」… 印刷して手書きするためのシートです。行を高くし、見出しが全ページの先頭で繰り返されます。
17
18	■ 使い方
19	1. まず「選任の確認」シートで、選任が要るかを確かめます。リスクアセスメント対象物（＝SDSを渡す決まりのある化学物質）を製造し、又は取り扱っていれば、化学物質管理者が要ります。その結果として保護具を使わせていれば、保護具着用管理責任者も要ります。
20	2. 記入シートに、2人の氏名・所属と連絡先・選任日を書きます。法令が掲示を求めているのは氏名です。連絡先まで書いておくと、現場の人が誰に聞けばよいかが分かります。
21	3. 管理する事項は刷り込んであります。化学物質管理者は7項目（安衛則12条の5第1項）、保護具着用管理責任者は3項目（12条の6第1項）です。条番号の引用だけを分かる言葉に置き換えました。
22	4. 1人ずつ貼るときは「掲示（化学物質管理者）」「掲示（保護具着用管理責任者）」のシートを使います。同じ人が兼ねるときは、記入シートの両方の欄に同じ名前を書きます。
23
24	■ 自社に合わせて直すなら
25	・工場が複数あるときは、事業場ごとに1枚ずつ作ります。化学物質管理者は事業場ごとに選任するからです。
26	・A3に拡大して印刷すると、離れた場所からでも読めます。社内の掲示板や、イントラネットに載せて知らせる方法でも構いません。
27	・作業主任者（有機溶剤・特定化学物質など）の氏名と職務は、同じ点検板の「作業主任者の掲示」で作れます。
28
29	■ 気をつけること
30	・選任は、選任すべき事由が発生した日から14日以内です。担当が退職したときも、14日以内に次の人を選任し、掲示を貼り替えます。
31	・リスクアセスメント対象物を製造している事業場では、化学物質管理者は厚生労働大臣が定める講習を修了した者等から選びます。取り扱うだけの事業場では、講習は必須ではありません。
32	・この様式は法令で定められた特定の様式ではありません。
33
34	■ この様式について
35	点検板（TENKENBAN）が無料で配布している点検表テンプレートです。
36	社内での複製・改変・印刷は自由です。項目の追加・削除も自由に行ってください。
37	テンプレートそのものの再配布・販売はご遠慮ください。
38
39	■ ご利用にあたっての注意
40	本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料であり、法令で定められた特定の様式ではありません。
41	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。
42	実際の義務内容は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
43	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
44	法改正により内容が古くなる場合があります。最新版は、上の「配布元」のページでご確認ください。
45
46	■ 関係する法令等（参考）
47	労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項。事業者は、化学物質管理者・保護具着用管理責任者を選任したときは、その者の氏名を事業場の見やすい箇所に掲示すること等により関係労働者に周知させなければなりません。化学物質管理者は、リスクアセスメント対象物を製造し、又は取り扱う事業場ごとに選任し、同条1項1号〜7号の技術的事項を管理させます（譲渡・提供だけを行う事業場は2項）。選任は選任すべき事由が発生した日から14日以内で、リスクアセスメント対象物を製造している事業場では厚生労働大臣が定める化学物質の管理に関する講習を修了した者等から選びます（同条3項）。保護具着用管理責任者は、化学物質管理者を選任した事業者が、リスクアセスメントの結果に基づく措置として労働者に保護具を使用させるときに選任し、保護具の適正な選択・適正な使用・保守管理を管理させます（12条の6）。どちらも令和6年4月1日から施行されています。
48
49	■ 更新日
50	2026-11-04（次回見直し予定 2026-11-02。3ヶ月ごとに法令・項目を見直しています）
51
52	■ 点検板（TENKENBAN）について
53	点検板は、点検に特化したSaaSを開発しています。低価格で独自開発も可能です。お問い合わせください。
54	クラウド版 → https://tenkenban.com/cloud/
55	ご相談・お問い合わせ → https://tenkenban.com/request/

	A	E
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2	事業場	作成日
3
4	化学物質管理者・保護具着用管理責任者
5	化学物質管理者　（安衛則12条の5）
6	氏名
7	所属・連絡先
8	選任日・講習
9	化学物質管理者が管理する事項　（安衛則12条の5第1項）
10	（1）表示、文書及び通知（ラベル・SDS）に関すること。
11	（2）リスクアセスメントの実施に関すること。
12	（3）リスクアセスメントの結果に基づくばく露を低減させる措置等の内容及びその実施に関すること。
13	（4）リスクアセスメント対象物を原因とする労働災害が発生した場合の対応に関すること。
14	（5）リスクアセスメントの結果の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
15	（6）ばく露の状況等の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
16	（7）（1）から（4）までの事項の管理を実施するに当たっての労働者に対する必要な教育に関すること。
17	保護具着用管理責任者　（安衛則12条の6）
18	氏名
19	所属・連絡先
20	選任日・教育
21	保護具着用管理責任者が管理する事項　（安衛則12条の6第1項）
22	（1）保護具の適正な選択に関すること。
23	（2）労働者の保護具の適正な使用に関すること。
24	（3）保護具の保守管理に関すること。
25	掲示した場所
26	掲示した日／見直す日
27	作成者（衛生管理者等）
28
29	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
30	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
31	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
32	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
33	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	E
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2	事業場	作成日
3
4	化学物質管理者
5	化学物質管理者　（安衛則12条の5）
6	氏名
7	所属・連絡先
8	選任日・講習
9	化学物質管理者が管理する事項　（安衛則12条の5第1項）
10	（1）表示、文書及び通知（ラベル・SDS）に関すること。
11	（2）リスクアセスメントの実施に関すること。
12	（3）リスクアセスメントの結果に基づくばく露を低減させる措置等の内容及びその実施に関すること。
13	（4）リスクアセスメント対象物を原因とする労働災害が発生した場合の対応に関すること。
14	（5）リスクアセスメントの結果の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
15	（6）ばく露の状況等の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
16	（7）（1）から（4）までの事項の管理を実施するに当たっての労働者に対する必要な教育に関すること。
17	掲示した場所
18	掲示した日／見直す日
19	作成者（衛生管理者等）
20
21	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
22	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
23	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
24	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
25	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	E
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2	事業場	作成日
3
4	保護具着用管理責任者
5	保護具着用管理責任者　（安衛則12条の6）
6	氏名
7	所属・連絡先
8	選任日・教育
9	保護具着用管理責任者が管理する事項　（安衛則12条の6第1項）
10	（1）保護具の適正な選択に関すること。
11	（2）労働者の保護具の適正な使用に関すること。
12	（3）保護具の保守管理に関すること。
13	掲示した場所
14	掲示した日／見直す日
15	作成者（衛生管理者等）
16
17	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
18	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
19	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
20	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
21	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2	事業場
3	確認日
4
5	確かめること	根拠（安衛則）	当たる・済（○／－）	メモ（日付・書類）
6	リスクアセスメント対象物を製造している	12条の5第1項・3項2号イ
7	リスクアセスメント対象物を取り扱っている（製造はしない）	12条の5第1項・3項2号ロ
8	リスクアセスメント対象物の譲渡・提供だけを行っている	12条の5第2項
9	化学物質管理者を、事由が発生した日から14日以内に選任した	12条の5第3項1号
10	製造している事業場では、講習を修了した者等から選任した	12条の5第3項2号イ
11	化学物質管理者に、管理する事項をなし得る権限を与えた	12条の5第4項
12	化学物質管理者の氏名を掲示等で周知した	12条の5第5項
13	リスクアセスメントの結果に基づく措置として、労働者に保護具を使わせている	12条の6第1項
14	保護具着用管理責任者を、事由が発生した日から14日以内に選任した	12条の6第2項1号
15	保護具に関する知識及び経験を有すると認められる者から選任した	12条の6第2項2号
16	保護具着用管理責任者に、管理する事項をなし得る権限を与えた	12条の6第3項
17	保護具着用管理責任者の氏名を掲示等で周知した	12条の6第4項
18
19	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
20	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項。事業者は、化学物質管理者・保護具着用管理責任者を選任したときは、その者の氏名を事業場の見やすい箇所に掲示すること等により関係労働者に周知させなければなりません。化学物質管理者は、リスクアセスメント対象物を製造し、又は取り扱う事業場ごとに選任し、同条1項1号〜7号の技術的事項を管理させます（譲渡・提供だけを行う事業場は2項）。選任は選任すべき事由が発生した日から14日以内で、リスクアセスメント対象物を製造している事業場では厚生労働大臣が定める化学物質の管理に関する講習を修了した者等から選びます（同条3項）。保護具着用管理責任者は、化学物質管理者を選任した事業者が、リスクアセスメントの結果に基づく措置として労働者に保護具を使用させるときに選任し、保護具の適正な選択・適正な使用・保守管理を管理させます（12条の6）。どちらも令和6年4月1日から施行されています。
21	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
22	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
23	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	E	F
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）　【記入例】
2	事業場	○○塗装本社工場	作成日	2026/11/05
3
4	化学物質管理者・保護具着用管理責任者
5	化学物質管理者　（安衛則12条の5）
6	氏名	佐藤一郎
7	所属・連絡先	製造部課長（内線 210）
8	選任日・講習	2026/10/20 選任　化学物質管理者講習（取扱い事業場向け）修了
9	化学物質管理者が管理する事項　（安衛則12条の5第1項）
10	（1）表示、文書及び通知（ラベル・SDS）に関すること。
11	（2）リスクアセスメントの実施に関すること。
12	（3）リスクアセスメントの結果に基づくばく露を低減させる措置等の内容及びその実施に関すること。
13	（4）リスクアセスメント対象物を原因とする労働災害が発生した場合の対応に関すること。
14	（5）リスクアセスメントの結果の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
15	（6）ばく露の状況等の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
16	（7）（1）から（4）までの事項の管理を実施するに当たっての労働者に対する必要な教育に関すること。
17	保護具着用管理責任者　（安衛則12条の6）
18	氏名	田中次郎
19	所属・連絡先	製造部塗装係長（内線 215）
20	選任日・教育	2026/10/20 選任　保護具着用管理責任者教育修了
21	保護具着用管理責任者が管理する事項　（安衛則12条の6第1項）
22	（1）保護具の適正な選択に関すること。
23	（2）労働者の保護具の適正な使用に関すること。
24	（3）保護具の保守管理に関すること。
25	掲示した場所	工場入口の安全衛生掲示板と、塗装場の入口の2か所
26	掲示した日／見直す日	2026/11/5 掲示　／　担当が代わったらその日に貼り替え
27	作成者（衛生管理者等）	総務課山本
28
29	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
30	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
31	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
32	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
33	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	E	F
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）　【記入例】
2	事業場	○○塗装本社工場	作成日	2026/11/05
3
4	化学物質管理者
5	化学物質管理者　（安衛則12条の5）
6	氏名	佐藤一郎
7	所属・連絡先	製造部課長（内線 210）
8	選任日・講習	2026/10/20 選任　化学物質管理者講習（取扱い事業場向け）修了
9	化学物質管理者が管理する事項　（安衛則12条の5第1項）
10	（1）表示、文書及び通知（ラベル・SDS）に関すること。
11	（2）リスクアセスメントの実施に関すること。
12	（3）リスクアセスメントの結果に基づくばく露を低減させる措置等の内容及びその実施に関すること。
13	（4）リスクアセスメント対象物を原因とする労働災害が発生した場合の対応に関すること。
14	（5）リスクアセスメントの結果の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
15	（6）ばく露の状況等の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
16	（7）（1）から（4）までの事項の管理を実施するに当たっての労働者に対する必要な教育に関すること。
17	掲示した場所	工場入口の安全衛生掲示板と、塗装場の入口の2か所
18	掲示した日／見直す日	2026/11/5 掲示　／　担当が代わったらその日に貼り替え
19	作成者（衛生管理者等）	総務課山本
20
21	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
22	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
23	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
24	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
25	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	E	F
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）　【記入例】
2	事業場	○○塗装本社工場	作成日	2026/11/05
3
4	保護具着用管理責任者
5	保護具着用管理責任者　（安衛則12条の6）
6	氏名	田中次郎
7	所属・連絡先	製造部塗装係長（内線 215）
8	選任日・教育	2026/10/20 選任　保護具着用管理責任者教育修了
9	保護具着用管理責任者が管理する事項　（安衛則12条の6第1項）
10	（1）保護具の適正な選択に関すること。
11	（2）労働者の保護具の適正な使用に関すること。
12	（3）保護具の保守管理に関すること。
13	掲示した場所	工場入口の安全衛生掲示板と、塗装場の入口の2か所
14	掲示した日／見直す日	2026/11/5 掲示　／　担当が代わったらその日に貼り替え
15	作成者（衛生管理者等）	総務課山本
16
17	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
18	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
19	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
20	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
21	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	B	C	D
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）　【記入例】
2	事業場	○○塗装本社工場
3	確認日	2026/11/05
4
5	確かめること	根拠（安衛則）	当たる・済（○／－）	メモ（日付・書類）
6	リスクアセスメント対象物を製造している	12条の5第1項・3項2号イ	○	塗料は自社で製造していない
7	リスクアセスメント対象物を取り扱っている（製造はしない）	12条の5第1項・3項2号ロ	○	シンナー・塗料（SDSで確認）
8	リスクアセスメント対象物の譲渡・提供だけを行っている	12条の5第2項	－
9	化学物質管理者を、事由が発生した日から14日以内に選任した	12条の5第3項1号	○	10/20 選任
10	製造している事業場では、講習を修了した者等から選任した	12条の5第3項2号イ	－	取扱いのみのため講習は任意（受講済み）
11	化学物質管理者に、管理する事項をなし得る権限を与えた	12条の5第4項	○	辞令に記載
12	化学物質管理者の氏名を掲示等で周知した	12条の5第5項	○	11/5 掲示
13	リスクアセスメントの結果に基づく措置として、労働者に保護具を使わせている	12条の6第1項	○	塗装作業で防毒マスク
14	保護具着用管理責任者を、事由が発生した日から14日以内に選任した	12条の6第2項1号	○	10/20 選任
15	保護具に関する知識及び経験を有すると認められる者から選任した	12条の6第2項2号	○	保護具着用管理責任者教育修了
16	保護具着用管理責任者に、管理する事項をなし得る権限を与えた	12条の6第3項	○	辞令に記載
17	保護具着用管理責任者の氏名を掲示等で周知した	12条の6第4項	○	11/5 掲示
18
19	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
20	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項。事業者は、化学物質管理者・保護具着用管理責任者を選任したときは、その者の氏名を事業場の見やすい箇所に掲示すること等により関係労働者に周知させなければなりません。化学物質管理者は、リスクアセスメント対象物を製造し、又は取り扱う事業場ごとに選任し、同条1項1号〜7号の技術的事項を管理させます（譲渡・提供だけを行う事業場は2項）。選任は選任すべき事由が発生した日から14日以内で、リスクアセスメント対象物を製造している事業場では厚生労働大臣が定める化学物質の管理に関する講習を修了した者等から選びます（同条3項）。保護具着用管理責任者は、化学物質管理者を選任した事業者が、リスクアセスメントの結果に基づく措置として労働者に保護具を使用させるときに選任し、保護具の適正な選択・適正な使用・保守管理を管理させます（12条の6）。どちらも令和6年4月1日から施行されています。
21	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
22	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
23	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

	A	E
1	化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（氏名の周知・管理する事項つき／選任の確認表）
2	事業場	作成日
3
4	化学物質管理者・保護具着用管理責任者
5	化学物質管理者　（安衛則12条の5）
6	氏名
7	所属・連絡先
8	選任日・講習
9	化学物質管理者が管理する事項　（安衛則12条の5第1項）
10	（1）表示、文書及び通知（ラベル・SDS）に関すること。
11	（2）リスクアセスメントの実施に関すること。
12	（3）リスクアセスメントの結果に基づくばく露を低減させる措置等の内容及びその実施に関すること。
13	（4）リスクアセスメント対象物を原因とする労働災害が発生した場合の対応に関すること。
14	（5）リスクアセスメントの結果の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
15	（6）ばく露の状況等の記録の作成及び保存並びにその周知に関すること。
16	（7）（1）から（4）までの事項の管理を実施するに当たっての労働者に対する必要な教育に関すること。
17	保護具着用管理責任者　（安衛則12条の6）
18	氏名
19	所属・連絡先
20	選任日・教育
21	保護具着用管理責任者が管理する事項　（安衛則12条の6第1項）
22	（1）保護具の適正な選択に関すること。
23	（2）労働者の保護具の適正な使用に関すること。
24	（3）保護具の保守管理に関すること。
25	掲示した場所
26	掲示した日／見直す日
27	作成者（衛生管理者等）
28
29	【ご利用にあたって】本様式は一般的な点検項目を整理した参考資料です。法令で定められた特定の様式ではありません。
30	【根拠となる法令等】労働安全衛生規則12条の5第5項・12条の6第4項（氏名の周知）。管理する事項は12条の5第1項・12条の6第1項によります（条番号の引用は、分かる言葉に置き換えています）。
31	必要な点検の種類・周期・記録の保存期間は、対象・用途・規模・所在地・所管行政庁の運用により異なります。実際の義務内容は所管行政庁または専門業者にご確認ください。
32	本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。法改正により内容が古くなる場合があります。
33	点検板（TENKENBAN） https://tenkenban.com/template/kagaku-kanrisha-keiji/　　更新日 2026-11-04　／　点検特化のSaaSを開発しています。自社向けの点検システムの開発も低価格で承ります → https://tenkenban.com/request/

近い話題の記事

ディスクグラインダーの点検｜法令で決まっている3つと、使う前に見る点検項目

ディスクグラインダーの点検を、法令で決まっていること（試運転1分・3分、コードと漏電しゃ断器、覆い）と、使う前に見る点検項目に分けて整理。点…

安全衛生

保護具の点検と交換時期｜ヘルメット・フルハーネスの管理台帳の作り方

ヘルメット・フルハーネス・呼吸用保護具の点検項目と交換時期の目安。支給年月の記録、廃棄すべき状態の見分け方まで。無料Excel台帳つき。…

安全衛生

職場巡視・安全パトロールのやり方｜週1回の巡視で見る7領域と是正の回し方

衛生管理者は週1回、産業医は月1回の職場巡視が義務です。7領域のチェック項目、指摘を是正まで追う仕組み、委員会との連携まで。無料Excelつ…

安全衛生

ファイル形式

形式	Excel（.xlsx）／ PDF（印刷用）
対応	Microsoft Excel 2016以降／ Googleスプレッドシート／ LibreOffice Calc
用紙	A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート	説明／記入シート／掲示（化学物質管理者）／掲示（保護具着用管理責任者）／選任の確認／記入例／記入例（化学物質管理者）／記入例（保護具着用管理責任者）／記入例（選任の確認）／ A4印刷用
マクロ	使用していません
ファイルサイズ	Excel 約 27 KB ／ PDF 約 451 KB
更新日	2026-11-04

入力方法

まず「選任の確認」シートで、選任が要るかを確かめます。リスクアセスメント対象物（＝SDSを渡す決まりのある化学物質）を製造し、又は取り扱っていれば、化学物質管理者が要ります。その結果として保護具を使わせていれば、保護具着用管理責任者も要ります。
記入シートに、2人の氏名・所属と連絡先・選任日を書きます。法令が掲示を求めているのは氏名です。連絡先まで書いておくと、現場の人が誰に聞けばよいかが分かります。
管理する事項は刷り込んであります。化学物質管理者は7項目（安衛則12条の5第1項）、保護具着用管理責任者は3項目（12条の6第1項）です。条番号の引用だけを分かる言葉に置き換えました。
1人ずつ貼るときは「掲示（化学物質管理者）」「掲示（保護具着用管理責任者）」のシートを使います。同じ人が兼ねるときは、記入シートの両方の欄に同じ名前を書きます。

カスタマイズ方法

工場が複数あるときは、事業場ごとに1枚ずつ作ります。化学物質管理者は事業場ごとに選任するからです。
A3に拡大して印刷すると、離れた場所からでも読めます。社内の掲示板や、イントラネットに載せて知らせる方法でも構いません。
作業主任者（有機溶剤・特定化学物質など）の氏名と職務は、同じ点検板の「作業主任者の掲示」で作れます。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください

選任は、選任すべき事由が発生した日から14日以内です。担当が退職したときも、14日以内に次の人を選任し、掲示を貼り替えます。
リスクアセスメント対象物を製造している事業場では、化学物質管理者は厚生労働大臣が定める講習を修了した者等から選びます。取り扱うだけの事業場では、講習は必須ではありません。
この様式は法令で定められた特定の様式ではありません。
法令への適合性を保証するものではありません。実際の義務や期限は、所管行政庁または専門業者にご確認ください。
法改正により内容が古くなる場合があります。このページの更新日（2026-11-04）をご確認ください。
本テンプレートの利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。

よくある質問

化学物質管理者の掲示は義務ですか

義務です。選任したときは、その者の氏名を事業場の見やすい箇所に掲示すること等により関係労働者に周知させなければなりません（安衛則12条の5第5項）。保護具着用管理責任者も同じです（12条の6第4項）。

掲示に書かなければならないことは何ですか

法令が求めているのは氏名です。管理する事項や連絡先は書かなくても構いませんが、現場の人が誰に何を聞けばよいかが分かるよう、この様式では管理する事項を刷り込み、所属と連絡先の欄を設けています。

化学物質管理者と保護具着用管理責任者は同じ人でもよいですか

兼任は禁じられていません。兼ねるときも、それぞれの選任として氏名を周知します。この様式の記入シートは、2人を1枚に並べて書けるようにしてあります。

紙に印刷して貼らないといけませんか

紙に限りません。条文は「掲示すること等により」周知するとしているので、社内の掲示板やイントラネット、書面の配布で知らせる方法もあります。

Excelでの管理が大変になってきた方へ

対象が増えると、Excelは「誰が最新版を持っているか分からない」「3年分を求められたときに探せない」という問題が出てきます。記録を残して、必要なときにすぐ出せるようにするクラウド版を公開しました。いまは期間限定で、すべての機能を無料でお使いいただけます。

クラウド版を見る欲しい機能を伝える

化学物質管理者・保護具着用管理責任者の掲示（管理する事項つき・選任の確認表）（Excel・無料）

ダウンロードはこちらから

メールにファイルを送信しました

このテンプレートは誰向けですか

どのような場面で使いますか

含まれる項目

Excel画面のプレビュー

近い話題の記事

ファイル形式

入力方法

カスタマイズ方法

利用上の注意

よくある質問

化学物質管理者の掲示は義務ですか

掲示に書かなければならないことは何ですか

化学物質管理者と保護具着用管理責任者は同じ人でもよいですか

紙に印刷して貼らないといけませんか

Excelでの管理が大変になってきた方へ

関連するテンプレート

形式	.xlsx／.pdf
対象	安全衛生
頻度	法定点検
業種	製造業・工場・建設業・その他
更新日	2026-11-04